Konfliktowe rozwiązania

W okresie prac nad budżetem na 1998 r. trwały strajki anestezjologów. Zakończono je m.in. dzięki zobowiązaniu się ministra zdrowia do szybkiego wydania rozporządzenia określającego standardy postępowania i procedury medyczne w opiece anestezjologicznej oraz dzięki obietnicy, że w rezerwie budżetowej będą środki na podwyższenie wynagrodzeń. W ustawie budżetowej zaplanowano 150 mln zł na tworzenie nowych systemów wynagradzania pracowników medycznych. Anestezjolodzy uważali, że są to środki wyłącznie na ich wynagrodzenia; inne grupy zawodowe - że również dla nich. Nikt nie potrafił określić, co to znaczy tworzenie nowych systemów wynagradzania. Teraz już wiadomo. We wrześniu br. rozpoczęto informowanie wojewodów o sumach przyznanych z tej rezerwy. Zasady podziału są bardzo kontrowersyjne i na pewno wywołają ożywione dyskusje, choćby wokół skutków, jakie dla funkcjonowania opieki zdrowotnej przyniosą nowe formy wykonywania zawodu lekarza.

Ustalanie standardów postępowania jest pierwszym krokiem w procedurach tworzenia standardowych taryf. Standaryzacja wyposażenia, wymagań kwalifikacyjnych i postępowania w określonych procedurach medycznych sprzyja ochronie jakości leczenia. Ale jest też sposobem na regulowanie rynkiem pracy. Do wykonywania niektórych czynności dopuszcza się wówczas jedynie osoby o określonych kwalifikacjach. Niekiedy taka regulacja może stanowić silną ochronę obecnie zatrudnionych przed konkurencją ze strony nowych pracowników i sprzyjać ochronie miejsc pracy np. przez ustalenie wysokich norm zatrudnienia.

Wśród profesjonalistów medycznych standaryzacja i inne regulacje na rzecz jakości są pozytywnie przyjmowane. Więc nawet jeśli ubocznym efektem tych regulacji jest np. ograniczenie konkurencji - nie są one negatywnie postrzegane w środowisku i nie wywołują konfliktów. Te ostatnie występują najczęściej dopiero wtedy, gdy regulacje dotyczące danej specjalności zbyt silnie naruszają interesy innych specjalistów.

Konflikty wokół medycyny rodzinnej

Przykładem konfliktogennych regulacji stało się wyposażenie indywidualnie praktykujących lekarzy rodzinnych w środki budżetowe, z których zakupują oni świadczenia specjalistyczne. Mając interes ekonomiczny w dysponowaniu nadwyżką, mogą ograniczać popyt na usługi specjalistów, obniżając tym samym ich dochody.

Przy asymetrii informacji między pacjentem a lekarzem i przy braku nadzoru medycznego nad realizacją umów ze wspomnianą wyżej motywacją do oszczędzania, może wystąpić duże zagrożenie dla jakości świadczeń. Lekarze, którzy tracą, podnoszą larum, ale publicznie nie mówią, iż dlatego, że tracą dochody. W protestach odwołują się głównie do argumentów o jakości opieki. Przy słabości nadzoru medycznego jest im bardzo trudno udowodnić prawdziwość swoich obaw.

Skala konfliktów, które powstają w środowisku wszędzie tam, gdzie lekarze rodzinni otrzymali drogą umów środki na opłacanie usług diagnostycznych i specjalistycznych byłaby mniejsza, gdyby istniał medyczny nadzór i gdyby środki na duże pakiety usług były przyznawane dużym praktykom, obejmującym wielu pacjentów, a nie praktykom indywidualnym.

Takie właśnie rozwiązania proponowano w projekcie ustawy o samorządowej opiece zdrowotnej. Interesy polityków jednak spowodowały, że ten projekt nie stał się przedmiotem obrad Sejmu. Ale tworzenie ekonomicznych motywacji do wyboru tańszych sposobów sprawowania opieki zdrowotnej będzie konieczne. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym takich regulacji nie zawiera. Można je jeszcze wprowadzić w aktach wykonawczych. Ale jeśli środki na zakupywanie usług diagnostycznych, specjalistycznych i świadczeń szpitalnych otrzymają drogą umów z kasami indywidualnie praktykujący lekarze rodzinni, to czeka nas nie tylko generowanie wysokich kosztów transakcji, ale i tysiące konfliktów w służbie zdrowia.

To, którzy lekarze specjaliści utrzymają się na rynku będzie w znacznym stopniu zależało od indywidualnych decyzji lekarzy rodzinnych podpisujących ze specjalistami umowy. W dłuższym okresie indywidualnie praktykujący lekarze specjaliści zaczną wspólnie z lekarzami pierwszego kontaktu tworzyć duże praktyki i rejestrować się jako niepubliczne zakłady. Prowadzenie małego zakładu będzie nieopłacalne, więc lekarze będą łączyli się w większe. I wtedy nie zgodzą się, aby w sytuacji wyboru lekarza pierwszego kontaktu w takim wielospecjalistycznym zakładzie, pacjent wybrał sobie specjalistę poza tym zakładem, bo straciliby część swoich dochodów.

Przewiduję więc, że nawet gdyby ktoś w aktach wykonawczych do ustawy ubezpieczeniowej przeforsował zapis o wyposażeniu indywidualnego lekarza rodzinnego w środki na zakup świadczeń u innych, to po pewnym czasie ci lekarze i tak połączą się w duże praktyki.

Ograniczać konflikty?

Ograniczanie konfliktów między lekarzami róznych specjalności poprzez podpisywanie umów z indywidualnymi lekarzami wyłącznie na świadczenia medycyny rodzinnej (bez środków na zakup przez nich innych usług) również nie jest dobrym rozwiązaniem.

W takich umowach nie ma motywacji do wyboru równie skutecznych, ale tańszych metod leczenia. Jest natomiast motywacja do generowania kosztów. Np. przez odsyłanie do specjalistów i kierowanie na badania, bez finansowej odpowiedzialności lekarza, który wypisuje skierowanie i przy silnych kulturowych uwarunkowaniach sprzyjających akceptacji takich zachowań przez pacjentów.

Dotychczas liczba umów z lekarzami rodzinnymi, dzięki którym dysponowali oni środkami na zakup usług u innych dostawców świadczeń była niewielka. Jedynie w niektórych środowiskach stworzyło to konflikty z tytułu naruszenia interesów lekarzy innych specjalności. Głównie tam, gdzie jest nadmiar niektórych specjalistów i gdzie nie mogli oni zrekompensować utraconych dochodów. Ale gdy takich umów będzie wiele, czeka nas eskalacja konfliktów między lekarzami rodzinnymi a specjalistami.

Prywatny sektor i publiczny majątek

Przez wiele lat lekarze pracujący w publicznych zakładach opieki zdrowotnej uzupełniali swoje dochody. Jedni tworzyli prywatne gabinety w swoich mieszkaniach. Do niedawna nie było specjalnych wymagań, łatwo je było zarejestrować. Inni lekarze wynajmowali lub kupowali lokale i tam prowadzili indywidualną działalność. Jeszcze inni nawiązywali różne stosunki pracy z prywatnymi podmiotami prawnymi (fundacjami, spółkami, spółdzielniami), albo sami tworzyli takie podmioty.

Dość powszechne było i pozostało zjawisko wynajmowania pomieszczeń i sprzętu w publicznych zakładach. Tajemnicą poliszynela jest to, że niektóre dzierżawy i wynajem w macierzystym zakładzie były finansowo bardziej korzystne, aniżeli poza nim. Znam nawet taką publiczną przychodnię przyszpitalną, w której prywatna fundacja, obsługiwana była przez tę samą rejestrację.

Te formy prywatnych praktyk w publicznych zakładach rodziły stosunkowo niewiele konfliktów. Jedne z nich powstawały dlatego, że nie wszyscy pracownicy mogli zarobkować w tych lokalnych prywatnych praktykach. Inne dlatego, że taka praktyka była tańsza, bliżej pacjenta, a wiec bardziej konkurencyjna wobec praktyki zorganizowanej poza publicznym zakładem. Jedynie w nielicznych miejscach w wyniku nacisków lekarzy tracących na tej konkurencji, zabroniono wynajmowania pomieszczeń w zakładzie publicznym.

W ostatnich latach wielu lekarzy podpisujących umowy na świadczenia dla osób uprawnionych, wynajmuje gabinety w zakładach, w których poprzednio byli zatrudnieni na etatach. Pacjent nie płaci za usługi kontraktowych lekarzy, bowiem środki na ich działalność pochodzą z budżetu. Niektórych lekarzy już nie zadowala jakość publicznego sprzętu i wyposażają gabinety w dodatkowy, własny majątek trwały. Prowadząc praktykę prywatną na podstawie umowy, nie konkurują oni z lekarzami pracującymi w tym publicznym zakładzie wg umowy o pracę. Konfliktów jest więc tam niewiele.

Pomieszczenia i aparaturę wynajmują w publicznych zakładach również niektóre niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, zapewniające świadczenia ambulatoryjne. Otrzymują one środki publiczne na zapewnianie świadczeń dla osób uprawnionych od ich dysponenta, czyli wojewody lub prezydenta miasta. W większości przypadków taką umowę podpisywali dotychczas w ich imieniu dyrektorzy publicznych zakładów.

Są już takie publiczne zakłady, w których część zadań związanych z zapewnianiem świadczeń dla osób uprawnionych realizowana jest przez zakład publiczny mający umowę z wojewodą (zakład samodzielny), a część zadań realizuje zakład niepubliczny, który wynajmuje pomieszczenia i sprzęt od zakładu publicznego. Wynajem powinien być traktowany jako prowadzenie działalności gospodarczej przez samodzielny zakład publiczny, ale tak nie jest. Co więcej - środki, które dyrektorzy przekazują zakładom niepublicznym, podpisując z nimi umowy w imieniu wojewody, są częścią ich dochodów powstałych z tytułu należności, jakie wojewodowie przekazują tym publicznym zakładom na realizację własnej umowy takiego zakładu z wojewodą. Gdy zakład jest jednostką budżetową, środki na umowy z sektorem prywatnym są częścią budżetu tych jednostek. W rzeczywistości część tej umowy jest realizowana przez stronę trzecią, ale dyrektorzy nie podpisują tych umów w imieniu własnym, lecz w imieniu wojewodów (zamawiają świadczenia dla osób uprawnionych u prywatnego dostawcy).

Nie wiadomo, czy Kasy Chorych dopuszczą możliwość realizowania części umów kasy z zakładem przez innego świadczeniodawcę. Jeśli nie, każdy z takich zakładów podpisywałby odrębną umowę z kasą, a oddzielenie działalności zakładu publicznego i niepublicznego będzie musiało być bardziej czytelne niż obecnie.

Nieodpłatne użyczanie

Poza wymienionymi formami korzystania przez prywatny sektor z publicznego majątku (wynajem przez firmy prywatne sprzedające usługi pacjentom i wynajem przez firmy zapewniające świadczenia nieodpłatne) istnieje jeszcze jedna forma - nieodpłatne użyczenie.

Początkowo dyrektorzy publicznych zakładów, zarówno samodzielnych jak i jednostek budżetowych użyczali nieodpłatnie pomieszczenia i aparaturę medyczną lekarzom pełniącym dyżury. Rano taki lekarz ma umowę o pracę, a po południu zapewnia świadczenia na podstawie umowy, jaką dyrektor zakładu podpisuje z nim w imieniu wojewody. Dyrektor zleca dostarczanie świadczeń zdrowotnych nie osobie fizycznej, lecz podmiotowi prawnemu, bowiem dyżurujący lekarze mają zarejestrowane prywatne gabinety.

<GTABS $>Atrakcyjność takich rozwiązań wynika z obecnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym i o opodatkowaniu. Lekarze płacą niską składkę do ZUS, a wiele wydatków zaliczają do kosztów uzyskania przychodu prywatnego gabinetu. Lekarze korzystający z tej formy zarobkowania mieli zarejestrowane gabinety wg poprzednich zasad, które pozwalały np. chirurgowi operującemu w czasie szpitalnych dyżurów zarejestrować gabinet w mieszkaniu.

W ostatnich miesiącach forma nieodpłatnego użyczania majątku publicznych zakładów rozwija się niezwykle silnie. Związane jest to ze sposobem wydatkowania celowej rezerwy budżetowej. Lekarze zatrudnieni dotychczas w oddziale szpitalnym otrzymują bezpłatne urlopy i tworzą prywatny zakład opieki zdrowotnej. Do rejestru podają, że dysponują lokalem i aparaturą medyczną nieodpłatnie użyczoną przez zakład publiczny. Ponieważ ten ostatni spełniał wymagania określone prawem, więc i prywatny zakład je spełnia. Rejestracja zakładu u wojewody odbywa się więc szybko. Dyrektor szpitala ma uprawnienia od wojewody, aby w jego imieniu ogłosić przetarg na zapewnienie określonych świadczeń. Do przetargu zgłasza się oczywiście tylko jeden zakład, bo przecież nikt inny w okolicy nie dysponuje np. salą operacyjną.

Gdy na początku lat 90. tworzyliśmy regulacje pozwalające dla osób uprawnionych nabywać świadczenia u prywatnych dostawców, nie przewidywaliśmy, że prywatnym dostawcą będzie spółka, która działa w publicznym szpitalu bez własnych nakładów kapitałowych, bez ryzyka związanego z inwestowaniem i nie ponosząca żadnych kosztów rzeczowych.

Nie spodziewaliśmy się również, że pojęcie świadczeń zdrowotnych wymagających sprzętu i aparatury zostanie ograniczone do pracy lekarza. Rozporządzenie, na podstawie którego podpisywane są umowy z tymi nowymi spółkami mówi o udzielaniu zamówienia na świadczenia zdrowotne, a nie o nawiązywaniu stosunku pracy.

Wyobraźmy sobie, że wszyscy pracownicy publicznego szpitala zakładają takie prywatne spółki, a dyrektor nieodpłatnie użycza im całą infrastrukturę szpitala. Z punktu widzenia prawa cywilnego takie nieodpłatne użyczenie nie rodzi wątpliwości. Ale problemem staje się np. rejestracja szpitala, który ma kilka sal zabiegowych, ale wszystkie użyczył spółkom utworzonym przez pracowników. Na dodatek anestezjolodzy też mają spółkę i też użyczono im te sale nieodpłatnie i mają współpracować z chirurgami z innych spółek oraz pielęgniarkami, które nie utworzyły spółki i są nadal zatrudnione przez dyrektora.

Jeśli szpital nie ma już swoich sal, bo wszystkie użyczył innemu podmiotowi prawnemu, to nie może dostawać środków na operacje chirurgiczne. Spółka lekarska nie jest bowiem trzecią stroną dla realizacji umowy szpitala z wojewodą. Przekazanie jej środków dokonuje się na podstawie rozporządzenia o zamawianiu udzielania świadczeń przez dysponenta środków publicznych, a nie na podstawie zlecenia dyrektora działającego w imieniu własnym.

A gdy kasa będzie chciała podpisać umowę na opiekę szpitalną, to czy podpisze wyłącznie z dyrektorem takiego szpitala, który co mógł to już użyczył ? Czy i z dyrektorem, i dodatkowo z każdą spółką? Gdyby tak miało być, to z dyrektorem kasa podpisywałaby umowę na utrzymanie sprzętu, aparatury, zakup odczynników, leków, na opłacanie energii, wody, sprzątanie itp. A ze spółkami lekarskimi i z lekarzami mającymi indywidualne gabinety - jedynie na wykonywanie pracy. Nie jest to oczywiście możliwe. Dlatego resort zdrowia zamierza w trybie pilnym zmienić ustawę o zawodzie lekarza i wycofać się z regulacji, które pozwalały prowadzić prywatną praktykę jedynie tym, którzy spełniali wymagania niezbędne dla danej specjalności (dysponowali odpowiednim sprzętem, aparaturą, pomieszczeniem).

Brak prawdziwych właścicieli

Istnieją dwa główne powody rozwoju umów z takimi prywatnymi zakładami, którym nieodpłatnie użycza się publiczne szpitale. Pierwszy - to brak prawdziwych właścicieli szpitali, czyli takich, którzy realizują nadzór właścicielski. Prawdziwy właściciel nie użyczyłby nieodpłatnie aparatury o wysokiej wartości innemu podmiotowi prawnemu. Drugi powód - to brak regulacji i rozwiązań, dzięki którym w krótkim czasie lekarze mogliby uzyskać nadzieję na wzrost wynagrodzeń. Zachęceni podpowiedziami resortu i za jego przyzwoleniem tworzą więc, gdzie tylko mogą spółki (niepubliczne zakłady), a dyrektorzy publicznych szpitali podpisują z nimi umowy i zamawiają świadczenia w imieniu wojewody, użyczając im nieodpłatnie majątek. Lekarze zachowują się racjonalnie i jak przystało na homo economicus - maksymalizują swoje korzyści, tworząc w szpitalu spółki - szczególnie tam, gdzie łatwo zawiązać nieformalną zmowę monopolistyczną.

Rozwój opisanych wyżej umów na zapewnianie świadczeń dla osób uprawnionych niezwykle skomplikuje system opieki zdrowotnej. Istnieje duże prawdopodobieństwo powstania silnych konfliktów. Nie wszyscy przecież zbiorą owoce przetargów organizowanych obecnie pod jedyną na danym rynku spółkę wspomaganą dodatkowymi środkami z celowej rezerwy budżetowej. Nie wszyscy będą mogli wykonywać swój zawód medyczny przy nieodpłatnym użytkowaniu cudzego majątku. Zróżnicowanie dochodów pochodzących ze źródeł publicznych przy wykonywaniu identycznej pracy będzie ogromne. Jedynie niewielka wiedza środowiska o podpisywanych ostatnio umowach powoduje, że nie ma jeszcze silnych protestów.

Zarządzanie szpitalem, w którym działa kilka lub kilkanaście prywatnych firm realizujących statutowe cele szpitala i korzystających nieodpłatnie z użyczonego majątku będzie niezwykle trudne. A gdy powstaną Kasy Chorych, kontynuacja finansowania szpitala właśnie w taki sposób nie będzie możliwa, z czego lekarze w ogóle nie zdają sobie sprawy. Dochody, które niektórzy lekarze pozyskają z tytułu umów w ciągu najbliższych miesięcy są klasycznym przykładem krótkookresowej renty.

Umowy finansowane z rezerwy celowej

Silne protesty powstaną wtedy, gdy jawna stanie się informacja, jakie dochody uzyskują ci lekarze, którym w podpisanych niedawno umowach obiecano dodatkowe środki z celowej rezerwy budżetowej.

W myśl zapisów ustawy budżetowej miała ona być przeznaczona na tworzenie nowych systemów wynagradzania osób wykonujących zawody medyczne. Rezerwę uruchamia minister finansów na wniosek ministra zdrowia. Ten ostatni zachęcił wiosną wojewodów do przysyłania "zapotrzebowania" na dodatkowe środki. Tworzenie nowych systemów zinterpretowano bowiem jako tworzenie motywacji finansowych dla rozwoju umów z prywatnymi gabinetami i z prywatnymi zakładami. Wojewodowie w pośpiechu zorganizowali przetargi, a w podpisanych umowach obiecali, że gdy minister przyzna dodatkowe środki, należności określone w umowach odpowiednio wzrosną. Jedni wojewodowie prosili tylko o drugie tyle, inni - o kilka razy więcej.

Bulwersuje wysokość stawek

Ministerstwo zdrowia pozbierało te umowy i podzieliło środki między województwa, ale muszą one trafić wyłącznie do tych, którzy podpisali umowy w ramach tej akcji "rezerwa celowa". Są tacy, którzy dostali znacznie więcej aniżeli prosili, a inni - znacznie mniej. Prawdopodobnie przydział był wg średniej arytmetycznej. Teraz wojewodowie szykują aneksy do wcześniej podpisanych umów i zmieniają należności określone w umowach. Jeśli te umowy powstały w wyniku przetargów, w których byli przegrani, bo w ofercie oczekiwali większych sum, aniżeli ten kto przetarg wygrał, to w sytuacji znacznie większych należności z tytułu hojności ministerstwa ważność wcześniejszego przetargu staje się wątpliwa.

To, co bulwersuje środowisko - to wysokość stawek. Lekarze rodzinni, stomatolodzy oraz lekarze pełniący dyżury w szpitalach, którzy podpisali umowy np. na początku tego roku i wykonują analogiczną pracę, mają dochody znacznie niższe aniżeli ci, którzy podpisują umowy obecnie i korzystają z celowej rezerwy budżetowej.

Zastosowany w praktyce sposób dzielenia rezerwy celowej miał zaspokoić głównie oczekiwania protestujących anestezjologów. Obiecano im przecież podwyżki. Nie wiadomo, jaką część rezerwy podzielono między umowy z innymi specjalistami. Wiadomo jednak, że w niektórych umowach, szczególnie w opiece szpitalnej, należności są bardzo wysokie i pozwolą niektórym uzyskać dochody znacznie wyższe aniżeli dotychczas. Prawdopodobnie twórcy tego programu oczekują, że ustaleniami w umowach finansowanych z udziałem środków z rezerwy budżetowej wymuszą wysokie należności w umowach, które na 1999 r. mają podpisywać Kasy Chorych. Wątpię, aby ta strategia działań spowodowała automatyczną akceptację wysokich stawek przez kasy.

Jestem natomiast pewna, że do setek konfliktów, które już istnieją w systemie opieki zdrowotnej, resort zdrowia dodał jeszcze jeden i to potężny.

Zakończenie

Sejm zatwierdził celową rezerwę na tworzenie nowych systemów wynagradzania w opiece zdrowotnej. Ale w praktyce ta rezerwa zwiększy konflikty i frustracje. Nie było w budżecie środków na podwyżki dla całej służby zdrowia, więc tak zinterpretowano zapisy ustawy budżetowej, aby wzrosły dochody tych, którzy najsilniej protestowali. Tą grupą są anestezjolodzy, którzy w odróżnieniu od innych specjalności lekarskich nie mają możliwości dodatkowego zarobkowania na rynkach innych aniżeli oficjalny publiczny rynek pracy. Przy okazji skorzystali niektórzy lekarze o innych specjalnościach i nieliczne pielęgniarki.

Program, który ministerstwo zdrowia uruchomiło za zgodą ministerstwa finansów w celu wykorzystania celowej rezerwy budżetowej spowodował wykreowanie takich form prywatnych zakładów, które bez żadnej odpowiedzialności finansowej nieodpłatnie użytkują majątek publicznych szpitali. Dla tych szpitali organami założycielskimi będą od stycznia 1999 r. samorządy lokalne. Będą one miały nie lada problem z pełnieniem funkcji nadzorczych nad takimi publicznymi zakładami.

Katarzyna Tymowska

"Nowe Życie Gospodarcze" nr 41/1998 r.