Wokół reformy

Reforma po kołobrzesku

Właściwie prawie wszyscy uznają konieczność reformy ochrony zdrowia i uważają ją za niezbędny element reformy państwa. Ale im bliżej reformy - tym więcej jest wątpliwości zarówno co do zasad ogólnych, jak i szczegółów.

Pragnę przedstawić Czytelnikom reformę ochrony zdrowia przeprowadzoną przed rokiem w Kołobrzegu, którą umownie nazwałem "reformą po kołobrzesku". Jest to oczywiście jedna z wielu możliwości, ale na tyle interesująca, że warto się z nią zapoznać, niezależnie od osobistych poglądów na ten temat.

Kołobrzeg jest jednym z większych miast w województwie koszalińskim, zamieszkuje w nim około 50 tys. osób. Przed rokiem 1997 był tam jeden Zespół Opieki Zdrowotnej, w skład którego wchodził duży szpital (wieloprofilowy, ponad 400 łóżek, ponad 10 oddziałów, własny tomograf komputerowy i pracownia angiograficzna), trzy przychodnie rejonowe (obejmujące opieką przeciętnie po 17 tys. osób i zatrudniające po 6-7 lekarzy), przychodnie zakładowe i przychodnie szkolne. Wszystko to obarczone ogromnym zadłużeniem 40 mln zł (400 mld starych zł).

Po odejściu poprzedniego dyrektora na emeryturę, konkurs wygrał młody, dynamiczny dr Leszek Wójtowicz, z 20-letnim stażem pracy i postanowił przeprowadzić reformę. Zaczął od likwidacji zadłużenia ZOZ. Przez długie miesiące odwiedzał ministerstwo zdrowia i licznych wierzycieli: banki, urzędy skarbowe, firmy i negocjował warunki spłaty długów. Instytucje te w większości zgodziły się umorzyć długi, zwłaszcza zasadnicze. To był bardzo ważny początek. Później, w porozumieniu z Wojewódzkim Wydziałem Zdrowia w Koszalinie, rozpoczęto przygotowania do reformy organizacyjnej.

Mówi dr Leszek Wójtowicz: - Reformę można przeprowadzić wtedy, gdy posiada się: jasno określony cel reformy, czyli po prostu wizję przyszłości, program realizacji reformy, zgodę i poparcie przełożonego - decydenta środków, dostęp do mediów. Do reformy ochrony zdrowia należało przekonać właściwie wszystkich: pacjentów, czyli społeczeństwo, władze samorządowe i wojewódzkie, a przede wszystkim pracowników - i to było chyba najtrudniejsze. Odbyłem dziesiątki spotkań i dyskusji, występowałem w programach telewizyjnych i radiowych - dyskutowałem, przekonywałem, zbierałem słowa krytyki, ale i uznania.

W kwietniu 1997 r., po długich przygotowaniach, przeprowadzono wreszcie reformę organizacyjną w kołobrzeskiej ochronie zdrowia. Jej podstawą było przekształcenie szpitala i trzech przychodni rejonowych w cztery Samodzielne Zespoły Opieki Zdrowotnej (SZOZ). Są to jednostki niezależne od siebie, samodzielne budżetowo, finansowane bezpośrednio przez wojewodę. Na czele każdej z nich stoi dyrektor, wyłoniony w drodze konkursu i zatrudniony na podstawie umowy cywilnoprawnej, zwanej inaczej kontraktem, na czas ograniczony, zwykle na rok.

SZOZ powstały na bazie dawniej istniejących przychodni rejonowych, mają charakter grupowej praktyki lekarzy rodzinnych i pod opieką każdego z nich pozostaje około 17 tys. mieszkańców, w tym ucząca się młodzież i pracownicy zakładów pracy. Na każdego mieszkańca dyrektor SZOZ otrzymuje z budżetu wojewody około 300 zł rocznie. Środki te muszą wystarczyć na wszystkie wydatki: osobowe, rzeczowe oraz na zakupienie wszystkich usług medycznych, których SZOZ nie wykonuje we własnym zakresie, np. na badania laboratoryjne, badania rentgenowskie i ultrasonograficzne, na wynagrodzenia dla konsultantów (kardiologa, neurologa, okulisty itd.), dla Pogotowia Ratunkowego za wyjazdy do pacjentów i za transport. Wreszcie SZOZ pokrywa koszty pobytu swoich pacjentów w szpitalu.

Dyrektor jednego z SZOZ mówi: - Właściwie to odpowiadam za wszystko: przede wszystkim za sprawne funkcjonowanie placówki i całodobową opiekę medyczną nad mieszkańcami, odpowiadam za gospodarkę finansową i prawidłowy podział budżetu na środki osobowe i rzeczowe, decyduję o tym, kogo zatrudnić i za jakie wynagrodzenie, od kogo kupić usługi medyczne i za ile. Jestem jednocześnie lekarzem i menedżerem, ekonomistą i prawnikiem. Oczywiście mogę zatrudnić księgową, kadrową i doradcę, tylko czy wtedy wystarczy środków na zadania statutowe? A jak nie wystarczy, to kogo zwolnić? A może zaciągnąć kredyt w banku? A może samemu się zwolnić?

Dyrektor każdego SZOZ zatrudnia na podstawie umowy cywilnoprawnej pozostałych pracowników: lekarzy, pielęgniarki, rejestratorki i pracowników obsługi. Dla każdego z nich jest to jedyne miejsce pracy - umowa wyklucza dodatkowe zatrudnienie. Kontrakt nie przewiduje wynagrodzenia za urlop i za czas niezdolności do pracy z różnych przyczyn, np. choroby. Na czas swojej nieobecności lekarz rodzinny zatrudnia zastępcę, którego wynagradza z własnych środków. Pracownicy samodzielnie - co miesiąc - rozliczają się z urzędem skarbowym oraz w wybranej, dowolnej firmie ubezpieczeniowej opłacają składkę emerytalną i ubezpieczeniową - nie musi to być Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

W poszczególnych SZOZ pracuje obecnie prawie tylu lekarzy, ilu przed reformą, niektórzy pracowali wcześniej w tym samym miejscu. Wszyscy oni są specjalistami medycyny rodzinnej lub w trakcie specjalizacji. Zwykle jeden z nich posiada wcześniej uzyskaną specjalizację z pediatrii, a inny z ginekologii i położnictwa - i ci przyjmują pacjentów przede wszystkim w zakresie swojej pierwszej specjalizacji. Poza tym dyrektor SZOZ zatrudnia na podstawie kontraktu po 2-3 specjalistów z innych dziedzin medycyny, np. chirurgii, neurologii, laryngologii, a także wąskich specjalizacji, np. kardiologii lub gastrologii. Otrzymują oni wynagrodzenie za każdą konsultację u pacjenta skierowanego przez lekarza rodzinnego. Pacjent może sobie wybrać konsultanta spośród zatrudnionych przez SZOZ i wtedy nie ponosi kosztów konsultacji; jeżeli wybierze innego - płaci konsultantowi honorarium.

Samodzielny zespół pracuje 24 godziny na dobę, przez siedem dni w tygodniu, przez cały rok. Lekarze przyjmują pacjentów w ruchomym czasie pracy w godzinach 8-19 (z 3-godzinną przerwą obiadową) w zespole lub załatwiają wizyty w domu pacjenta. W godzinach 19-8 codziennie, natomiast w soboty i w niedziele przez całą dobę pełni dyżur lekarz i pielęgniarka zabiegowa, i oni również przyjmują pacjentów w zespole lub pełnią rolę pogotowia ratunkowego i wyjeżdżają do nagłych zachorowań w domu pacjenta po zgłoszeniu telefonicznym. Korzystają z dowolnego środka transportu - najczęściej jest to własny samochód, ale może być także karetka z kolumny transportu sanitarnego lub taksówka i wtedy jest to transport płatny ze środków SZOZ. Pracownicy nie otrzymują dodatkowego wynagrodzenia za pełnione dyżury - jest ono wliczone do kontraktu.

Mieszkańcy Kołobrzegu zostali wcześniej poinformowani, że wszelkie wizyty domowe należy zgłaszać przez całą dobę tylko do zespołu lekarzy rodzinnych. Pogotowie Ratunkowe udziela pomocy tylko w wypadkach w miejscach publicznych i w nagłych zachorowaniach grożących utratą życia - inne zgłoszenia przekazuje do SZOZ. W związku z tym liczba wyjazdów karetek Pogotowia Ratunkowego zmalała do około 30% i proporcjonalnie zmniejszyła się liczba pracowników.

Zmianie uległy zasady przyjęć pacjentów do szpitala. Przyjmowani są przede wszystkim pacjenci kierowani przez lekarzy rodzinnych (bo koszty ich pobytu pokrywa SZOZ). Jeżeli pacjenta skierował inny lekarz, np. indywidualnie praktykujący lub ze spółdzielni lekarskiej, to powinien on uzyskać skierowanie od swojego lekarza rodzinnego. Nie dotyczy to oczywiście nagłych i ciężkich zachorowań, gdzie zwłoka mogłaby mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjenta.

Za każdą dobę pobytu pacjenta w szpitalu - SZOZ płaci wynegocjowaną wcześniej stawkę, która zmniejsza środki przeznaczone na inne wydatki, także na osobowe i rzeczowe. Dlatego w interesie SZOZ jest, aby pacjentów kierować do szpitala jak najrzadziej, a jeżeli już został przyjęty, to aby pobyt trwał jak najkrócej, a pacjent był intensywnie leczony i miał wykonane jak najwięcej badań.

Interes szpitala jest inny - ponieważ pieniądze "idą za pacjentem", to trzeba przyjąć jak najwięcej osób, leczyć ich długo i tanio oraz wykonać mało badań. Dobro pacjenta polega zaś na tym, że jest on ubezpieczony, chce być przede wszystkim leczony jak najskuteczniej, najlepszymi lekami, chce mieć wykonanych dużo badań i nie chce być wypisany ze szpitala przedwcześnie.

Te trzy interesy nie zawsze pokrywają się ze sobą, częściowo są rozbieżne, a niekiedy wręcz się wykluczają. Pogodzenie priorytetowych interesów pacjenta, które wynikają z jego stanu zdrowia, z potrzebą samofinansowania się szpitala oraz z ograniczonymi możliwościami finansowymi SZOZ jest trudne, ale konieczne i wymaga nie tylko dużego doświadczenia lekarskiego, ale i umiejętności praktycznego stosowania zasad etyki lekarskiej i szeroko pojętej moralności.

Może właśnie dlatego lekarze rodzinni interesują się swoimi pacjentami w szpitalu, odwiedzają ich, rozmawiają z asystentami na temat metod diagnozy, terapii i czasu pobytu w szpitalu.

Lekarze rodzinni prowadzą dokumentację taką samą, jaką prowadzili w przychodniach rejonowych, z jednym wyjątkiem: dodatkowo obowiązują imienne książeczki Rejestru Usług Medycznych. Książeczki te wydaje biuro RUM każdemu mieszkańcowi, który pozostaje pod opieką SZOZ. Biuro znajduje się na terenie szpitala, jest skomputeryzowane, zatrudnia 6-7 osób. Książeczka RUM zawiera 25 odcinków (każdy z dwiema kopiami) i na nich lekarze wypisują wszystkie zalecenia dla pacjenta. I tak raz odcinek pełni rolę recepty, na której lekarz może wypisać do 5 leków, innym razem skierowania na badania analityczne, jeszcze kiedy indziej - skierowania na konsultację do specjalisty, skierowania do szpitala lub po prostu zaświadczenia. Po wykorzystaniu wszystkich odcinków książeczki pacjent zwraca ją i otrzymuje nową, natomiast biuro RUM oblicza koszty i wystawia rachunek za wykonane świadczenia medyczne dla pacjentów SZOZ.

Co mówią lekarze na temat tych wszystkich zmian?

Dyrektorzy dwóch grupowych praktyk lekarzy rodzinnych: - Znacznie wzrósł zakres obowiązków, wzrosło obciążenie pracą, wzrosła odpowiedzialność. Obecnie jesteśmy jednocześnie lekarzami, menedżerami ochrony zdrowia, także ekonomistami. Musimy wielokrotnie podejmować decyzje w sprawach, o których wcześniej nie wiedzieliśmy, że istnieją.

Lekarze rodzinni: - Obawialiśmy się tej pracy przede wszystkim dlatego, że wymaga szerokiego zakresu wiedzy i umiejętności ze specjalności innych niż choroby wewnętrzne. Zmusza nas to do znacznie intensywniejszego dokształcania się niż poprzednio. Niestety, w szpitalu możemy bywać tylko w soboty i w niedziele.

Dyrektor SZOZ, w skład którego wchodzi szpital - dr Leszek Wójtowicz: - Jestem zadowolony, że anonimowe badania ankietowe przeprowadzone wśród pacjentów wykazały wysoką akceptację przeprowadzonej reformy ochrony zdrowia. 89% respondentów stwierdziło, że są bardzo zadowoleni z usług lekarza rodzinnego, natomiast 80% mieszkańców woli obecną strukturę ochrony zdrowia od poprzedniej. Właściwie obecnie w Kołobrzegu Kasy Chorych nie są konieczne, ale jeżeli zostaną utworzone, to jesteśmy do tego przygotowani: zmieni się przede wszystkim płatnik - to nie budżet wojewody, ale Kasa Chorych będzie płaciła za świadczenia lekarzom rodzinnym i szpitalowi.

<GTABS $>Stanisław Ciechowicz

<GTABS $>Od autora: Wynagrodzenie lekarza rodzinnego w Kołobrzegu wynosi średnio około 5,5 tys. zł, dyrektora SZOZ odpowiednio więcej, pielęgniarki około 2,5 tys. zł. Jak poprzednio podaliśmy - z pieniędzy tych pracownicy muszą opłacić samodzielnie w dowolnej firmie składkę emerytalną i ubezpieczeniową.

"PANACEUM", IX 1998 r.

Wyciąg z cennika, który obowiązuje w kołobrzeskim Samodzielnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej

Koszt leczenia w oddziale szpitalnym (za dobę)

Oddział Wewnętrzny 157 zł

Oddział Kardiologiczny 170 zł

Oddział Pediatryczny 190 zł

Oddział Chirurgiczny 209 zł

Oddział Ginekologii i Położnictwa 190 zł

Oddział Neurologiczny 190 zł

Oddział Intensywnej Opieki Medycznej 1265 zł

Badania laboratoryjne i rentgenowskie

OB 4,80 zł

morfologia krwi 8,40 zł

mocz - badanie ogólne 7,20 zł

mocznik 6,50 zł

urografia 100,00 zł

glukoza 4,80 zł

sód i potas 8,00 zł

zdjęcie klatki piersiowej 17,00 zł

zdjęcie czaszki 22,00 zł

zdjęcie kręgosłupa 25,00 zł

Inne badania

gazometria 6,00 zł

mammografia 100,00 zł

bilirubina 6,00 zł

TC jamy brzusznej 350,00 zł

AspAT 6,60 zł

USG jamy brzusznej 30,00 zł

ALAT 6,60 zł

gastroskopia 60,00 zł

gospodarka lipidowa 30,00 zł

kolonoskopia 150,00 zł

EKG 18,00 zł

ASO 27,00 zł

Próba wysiłkowa 50,00 zł

anty HIV 24,50 zł

Holter 60,00 zł

Hbs Ag 27,70 zł

USG serca 55,00 zł

diastaza (w sur. lub moczu) 7,20 zł

żelazo 8,00 zł

Konsultacja u specjalisty 30,00 zł