Zagadnienia etyczne w praktyce klinicznej

Codzienna praktyka przypomina lekarzom, że nie można odejść od konfliktu wartości w medycynie.

Dzięki technicznym możliwościom współczesnej medycyny możliwa jest, jeszcze w łonie matki, diagnoza wad genetycznych lub rozwojowych nie narodzonego dziecka. W tych warunkach mogą być skuteczne korekty operacyjne. Dostępne stały się także - w różnych wariantach - procedury pozaustrojowego zapłodnienia. Zarówno po pierwszych, jak i po drugich zabiegach rodzą się zdrowe, zdolne do szczęśliwego życia dzieci.

W wyspecjalizowanych ośrodkach medycznych rutynowo, codziennie niemal, wykonuje się przeszczepy nerek, serca, płuc czy szpiku kostnego. Tak jest już dzisiaj.

Aktualnie zaawansowane są także badania i eksperymenty nad regeneracją uszkodzonych komórek nerwowych. Jeszcze trochę, a być może będziemy świadkami pierwszych przeszczepów rdzenia kręgowego. Następnym logicznym krokiem będą zapewne próby przeszczepienia mózgu.

Kilka zespołów uczonych na świecie opanowało już techniki klonowania niektórych gatunków ssaków. Teraz już tylko rządowe memoranda, ograniczające badania w tym zakresie, wstrzymują naukowców przed próbami klonowania ludzi.

Technologia medyczna coraz bardziej zbliża się do metafizyki. Na naszych oczach ciało ludzkie odarte zostaje z odwiecznej tajemnicy. Rodzi to zasadnicze pytania o to, czym jest życie lub czym być powinno. Nasuwają się też inne pytania: o społeczne koszty rozwoju medycyny, o dostęp do wyszukanych, a tym samym drogich, technologii medycznych, o prawo do leczenia i prawo do odmowy leczenia, o granice ludzkiego życia czy też o decyzyjne uprawnienia lekarzy i pacjentów.

W zmieniającym się otoczeniu zmianom ulegają także zasady i role poszczególnych uczestników procesu leczenia. Wzrastające nakłady i postęp techniczny w medycynie potęgują oczekiwania społeczne, powodując tym samym zwiększającą się presję na lekarzy. Pacjenci coraz bardziej liczą na sukces lekarza w zmaganiach już nie tylko z chorobą, ale ze starością, nadwagą czy nałogami. Dyskomfort, zniedołężnienie, kalectwo i śmierć - nieodłączne przecież atrybuty ludzkiego losu - są wypierane ze społecznej świadomości, jako coś wstydliwego, nie na miejscu, traktowane jak porażka.

Lekarzom, zmuszonym do opanowania rozległej wiedzy, narzuca to dodatkowo konieczność rozstrzygania dylematów etycznych oraz przestrzegania stanowionych praw, regulujących - nie zawsze jednoznacznie - tę zawiłą i skomplikowaną materię związaną z ludzkim życiem, chorobą i śmiercią. W rezultacie wykonywanie zawodu staje się coraz trudniejsze.

Jesteśmy też świadkami stałego konfliktu wartości, czasem ich relatywizacji i związanego z tym przenoszenia ciężaru wyborów i decyzji do szeroko rozumianych centrów politycznych. W tej sytuacji pojawiły się ostatnio próby stworzenia systemowej pomocy dla lekarzy w rozwiązywaniu problemów narastających w opiece zdrowotnej, a związanych z koniecznością dokonywania trudnych wyborów i podejmowania decyzji klinicznych. Etyka kliniczna wyrasta na dziedzinę, która łączy wysiłki w poszukiwaniu optymalnych podejść do opieki nad pacjentem z uwzględnieniem odczuć pacjentów, członków ich rodzin i postaw pracowników służby zdrowia. Uwzględniając istniejący konflikt wartości, dostarcza też wskazówek, jak rozwiązywać trudne problemy kliniczne i rozstrzygać moralne dylematy.

W Stanach Zjednoczonych już niemal wszystkie szkoły włączyły do swego programu zajęcia, które stanowią wprowadzenie do zagadnień etycznych w medycynie. W szpitalach i domach opieki dla przewlekle chorych coraz częściej powstają specjalne komitety etyczne, w których, poza pracownikami ochrony zdrowia, zasiadają pracownicy i etycy. Komitety te pomagają rozwiązać pozornie nierozstrzygalne dylematy. Ich odopwiedniki na poziomie federalnym i stanowym opracowują ogólne wytyczne, włącznie z realizacją prawa do leczenia czy prawa do odmowy czynności związanych z resuscytacją (odmową zgody na zabiegi związane z przywracaniem życia, amer. do not resuscitate-DNR). Ponadto próbuje się angażować lokalne społeczności w dyskusje na temat alokacji (rozdziału) zawsze niewystarczających środków na ochronę zdrowia.

Codzienna praktyka przypomina lekarzom, że nie można odejść od konfliktu wartości w medycynie. Zresztą problemy związane z życiem i śmiercią, z podejmowaniem decyzji w najtrudniejszych, kryzysowych momentach, łączą się nie tylko z zawodowym życiem lekarza. Lekarze są także ludźmi, bywa że są dziećmi rodziców w podeszłym wieku, często sami są także rodzicami, zapadają na różnorodne choroby, zdarzają im się sytuacje, w których muszą pocieszać przyjaciół i krewnych w żałobie, a i sami bywają dotknięci utratą bliskich sobie osób. Niemal każdy z nas, lekarzy, także prędzej czy później, stanie się pacjentem, ostatecznie wszyscy umrzemy.

Tak więc uznanie, że problemy ochrony zdrowia nie są wydumane, lecz stanowią prawdziwe, życiowe wyzwanie, jest częścią nowego podejścia do nauczania studentów i ciągłego szkolenia podyplomowego. Bo to, jak przestrzegamy naszych praw i naszych obowiązków, tego, do czego czujemy się zobowiązani w wykonywaniu zawodu, zawsze będzie wpływać na nasze decyzje, czasem w sposób, który nie do końca jest dla nas samych zrozumiały.

Kiedy więc zaczyna się dyskusja o problemach etycznych, związanych z wykonywaniem zawodu, zawsze istnieje szansa, że w jej trakcie uzmysłowimy sobie i innym, jakie są nasze prawdziwe priorytety w sytuacjach, którym musimy podołać jako lekarze. I nigdy nie jest to abstrakcyjna debata. Bo to jest obszar, w którym decyzje o życiu i śmierci muszą zostać podjęte w konkretnych okolicznościach.

Poniżej przedstawione zostały podstawowe standardy w opiece zdrowotnej, określane mianem fundamentalnych zasad etycznych. Nie są to wzorce absolutne, zdarza się, że - przy rozpatrywaniu konkretnej sytuacji - wchodzą wzajemnie ze sobą w konflikt, ale niezależnie od tego są one podstawą przy rozpatrywaniu nawet najtrudniejszych sytuacji w medycynie klinicznej.

Samostanowienie jest zasadą, która podkreśla, że dorosły, w pełni świadomy pacjent, ma prawo do decydowania o zasadniczych sprawach osobistych. Wynika ona z prawa do prywatności, ze szczególnym naciskiem na prawo do indywidualnej wolności wyboru i stanowi bazę dla idei "zgody po objaśnieniu".

Prawdomówność nakłada konieczność dotrzymania złożonych obietnic, podtrzymywania wzajemnego zaufania; jest podstawową przesłanką umożliwiającą utrzymanie korzystnych i długotrwałych kontaktów w relacji: pracownik służby zdrowia - pacjent.

Czynienie dobra wynika z, zakorzenionego od wieków w postępowaniu lekarza, zobowiązania do uczynienia wszystkiego, co możliwe, na korzyść innych, do czynienia dobra. Szczególnie odnosi się do osób dotkniętych chorobą i cierpieniem. Jest to zawodowe zobowiązanie do niesienia pomocy ludziom w potrzebie zdrowotnej.

Unikanie czynienia szkody to zobowiązanie - wynikające z tradycji hipokratesowskiej - chronienia podopiecznych przed jakimkolwiek niebezpieczeństwem: bólem, krzywdą czy szkodą.

Sprawiedliwość jest realizacją zasady fair play; szacunku dla drugiego człowieka i równego traktowania ludzi; dotyczy również sprawiedliwego rozdziału ograniczonych środków, niezbędnych do zapewnienia realizacji przyjętej polityki zdrowotnej.

Terry M.Perlin, którego książka pt. "Clinical Medical Ethics: Cases in Practice" stała się podstawą do tych rozważań, i który również jest autorem wymienionych tu pięciu podstawowych zasad etyki medycznej, przytacza przykłady, które ilustrują zarysowane powyżej tezy. Oto dwa z nich.

Pani B., wdowa, ma 86 lat, troje dorosłych, usamodzielnionych dzieci. Od pewnego czasu traci pamięć, zdarza się jej zagubić w najbliższym, sąsiedzkim otoczeniu. Zagubiona i zdezorientowana, pewnego dnia trafiła do izby przyjęć miejscowego szpitala, skąd została skierowana do centrum geriatrycznego, gdzie wielodyscyplinarny zespół rozpoznał u niej chorobę Alzheimera, czyli nieodwracalne starcze otępienie.

Lekarz, który postawił ostateczną diagnozę, dr A., nie poinformował o tym pani B. Zamiast tego przeprowadził z trójką rodzeństwa - dziećmi pani B. naradę, w trakcie której dwoje z nich uznało, że nie należy informować matki o chorobie, bo to może wprowadzić ją w depresję. Gotowi byli zapewnić jej dobrą opiekę domową tak długo, jak tylko będzie to możliwe, a później - zapewniali - będzie ich stać na opłacenie pobytu chorej w domu opieki. Trzecie z rodzeństwa nie było pewne, jak postąpić.

Uczestnicząca w tej rozmowie pielęgniarka, członkini zespołu geriatrycznego, była przekonana o słuszności zasady nakazującej informować pacjentów o ich stanie zdrowia. Według niej, na tym etapie choroby, na którym znalazła się pani B., miała ona niezbywalne prawo poznać opinię na temat swojego przyszłego losu.

Odmiennego zdania był jednak dr A., który uważał, że rodzina ma w tym wypadku rację i że byłoby okrucieństwem obarczać panią B., informacjami o jej własnej chorobie.

Odmienne opinie w gronie rodziny i wśród pracowników służby zdrowia, przy rozpatrywaniu trudnych problemów, nie są rzeczą niezwykłą. Medycyna jest zawodem humanistycznym, a ludzie różnią się między sobą, miewają różne zdania i czasem przeciwstawne opinie w tej samej sprawie. Nie można jednak odkładać trudnych decyzji medycznych, trzeba je podejmować pod presją czasu i okoliczności.

David N. ma 16 lat, trzy lata temu rozpoznano u niego białaczkę. Pochodzi z prowincji, z małej wioski, i przez całe swoje życie był wychowywany w rodzinach zastępczych. Jego prawnym opiekunem jest Powiatowa Agencja Socjalna, której pracownicy podejmują wszystkie istotne decyzje związane z jego zdrowiem.

Ostatnio David był wielokrotnie hospitalizowany na oddziale hematologiczno-onkologicznym szpitala dziecięcego, w którym okazywano mu dużo uczucia i poświęcano wiele uwagi. Zatrudnieni na oddziale lekarze i pielęgniarki nazywali go zdrobniale Davy i obdarowywali często drobnymi prezentami, wspólnie obchodzili też jego urodziny. Choroba rozwijała się, a wysiłki terapeutyczne nie przynosiły rezultatu.

Kiedy David zaczął cierpieć z powodu duszności, chwilami z trudem łapiąc powietrze, lekarze zaczęli rozważać możliwość podłączenia chłopca do respiratora, gdyż bez tego zabiegu prawdopodobnie wkrótce udusiłby się. Podłączony do respiratora miałby jeszcze szansę na kilka miesięcy życia, jednak na zawsze już przykuty do szpitalnego łóżka, w bólu i cierpieniu.

Pracownicy oddziału rozmawiali już o tym z chłopcem, ale on nie czuł się na siłach i nie mógł podjąć decyzji. David jest małoletni i ktoś musi podejmować decyzje w jego imieniu, z założeniem, że "ktoś" działa w jego najlepszem interesie. David nie ma żadnych krewnych, jego zastępczy rodzice nigdy go nie odwiedzili. Jego prawny opiekun, Agencja Socjalna, stosując własne przepisy, sprawdzone już w przeszłości w takich przypadkach, postanowiła, że David musi być zaintubowany i podłączony do respiratora. Celem takiego postępowania było osiągnięcie jak najdłuższego przeżycia, gdyż ewentualne oskarżenie Agencji o zaniedbanie interesów dziecka naraziłoby ją na zarzuty ze strony opinii publicznej.

Lekarz oddziałowy, dwóch stażystów i wszystkie pielęgniarki uważali, że dla Davida byłoby lepiej zostawić go naturalnemu rozwojowi wypadków. Widzieli już wiele dzieci konających z powodu tego typu białaczki - powoli, wśród niewysłowionego cierpienia. Byli szczerze zainteresowani swoim małym pacjentem. Jedna z pielęgniarek powiedziała: "On jest jak jedno z moich własnych dzieci". I, mimo iż byli przekonani, że stanowisko Agencji jest błędne, wiedzieli zarazem, że zmiana decyzji jest niemożliwa. Mieli świadomość, że nawet gdyby sprawa trafiła do sądu, to i tak decyzja Agencji zostałaby podtrzymana.

Decyzje medyczne nigdy nie są łatwe, bo nie ma prostych rozwiązań złożonych sytuacji. Pracownicy służby zdrowia, medyczni profesjonaliści, kierują się w swoim postępowaniu ogólnie uznanymi wartościami, zasadami i standardami. Czasami jednak trudno pogodzić je z sytuacjami, które przynosi rzeczywistość. Nie jest to łatwe tym bardziej, że niejednokrotnie na racjonalne decyzje nakładają się towarzyszące im emocje.

Dyskusja na temat zagadnień etycznych w medycynie jest okazją do szczerej wymiany poglądów i skonfrontowania własnych emocji z odczuciami innych. Bywa też okazją do odkrycia, że inne, zaangażowane w rozwiązanie problemu osoby, to także troskliwi profesjonaliści, których działanie może wynikać z odmiennych, ale również uprawnionych racji.

Jerzy L. Kurkowski