Widziane z Niemiec

Na zdrowie!

Ogarnęło mnie zwątpienie. W miarę wczytywania i wsłuchiwania się w gąszcz informacji dotyczących reformy służby zdrowia w Polsce nabieram coraz większego przekonania, że Polska wcale nie chce wzorować się na niemieckiej służbie zdrowia.

W cyklu artykułów "Widziane z Niemiec", napisanych częściowo na zamówienie, częściowo na prośbę o opinię, udało mi się przemycić twierdzenie, że niemiecka służba zdrowia jest najlepszą tego typu organizacją na świecie. Uzasadniłem to twierdzenie tak mocnymi argumentami, na jakie tylko było mnie stać. Dość długo panowała wokół mnie i tego twierdzenia cisza. Aż tu nagle stało się coś nieoczekiwanego, zupełnie niespodziewanego, dla mnie wręcz niesamowitego.

A nie mówiłem?!

Siedziałem wieczorem przed telewizorem i słuchałem z zaciekawieniem "Wiadomości" w TV-Polonia. Spiker omawiał dość ogólnikowo, ale niemniej interesująco czekającą nas reformę służby zdrowia w Polsce. Po kilku długich zdaniach, kiedy wyczerpał już resztki powietrza, zrobił nieco dłuższą przerwę i rzekł, jakby od niechcenia, ot tak sobie, bez żadnego kontekstu: "Służba zdrowia w Niemczech jest najlepszą służbą zdrowia na świecie".

Zdawało mi się zrazu, że się chyba przesłyszałem. Kiedy jednak domownicy to potwierdzili, poczułem się jak balon wypełniony do granic wytrzymałości toksyczną mieszanką gazową złożoną z satysfakcji i zarozumiałości. Jak balon, który za chwilę pęknie, a siła wybuchu rozniesie moje szczątki po kontynencie europejskim, a może nawet po całym globie, wrzeszczące na cały głos: a nie mówiłem?!

Krzyk wołającego na puszczy

W tzw. międzyczasie panował w "Gazecie Lekarskiej" niemały melanż na temat przeróżnych spraw dotyczących służby zdrowia z przewagą tych o nieustających protestach lekarzy i niezliczonych radach udzielanych sobie a muzom przed oczekiwaną reformą służby zdrowia w Polsce. Wszystko to było czymś w rodzaju krzyku wołającego na puszczy. Do kogo była ta mowa, skoro nikt spośród grona wybrańców narodu jej nie chciał słuchać ani słyszeć. Napisałem w tym gorącym okresie w jednej krótkiej polemice i w artykule na temat zrzeszeń lekarzy Kas Chorych, że niemiecka służba zdrowia jest najlepszą tego typu organizacją na świecie i starałem się to moje mniemanie o niej jak najdobitniej uzasadnić. Być może, przedstawianie służby zdrowia w Niemczech, w odcinkach i do tego wyrwanych z kontekstu, nie jest zbyt czytelne i sprawia wrażenie, że tylko ten opisany odcinek jest dobry, a reszta pewnie niewiele warta. Bardzo możliwe. I dlatego zrodziła się we mnie potrzeba napisania wszystkiego w stylu zagęszczonego kompendium, które ma mieć na celu przedstawienie nie tylko istoty powszechnego ubezpieczenia w Niemczech, ale także jej organizacji. To kompendium ma być ramą, do której polscy politycy, zamiast głowić się nad polską oryginalnością, powinni wstawić jedynie swój własny, polski obraz, naszkicowany współczesnymi realiami. Po co silić się znowu na jakąś polską oryginalność, która będzie nas potem latami prześladować, jak ongiś widok i jakość polskiego oryginalnego samochodu marki "Syrena".

Nigdy nie twierdziłem i nadal nie uważam, że niemiecka służba zdrowia jest bardzo dobra, czy nawet dobra. Przeciwnie, jest w wielu miejscach zaledwie dostateczna, gdzie niegdzie nawet niedostateczna, ale podobnie jak demokracja ujęta w znanym powiedzeniu Churchilla, lepszej nie ma. System organizacyjny, który przez 115 lat utrzymał się w państwie niemieckim niezależnie od tego, jakie panowały w nim ustroje społeczne, od monarchii poprzez nazizm do demokracji włącznie, wykazał już tym samym swoją niezwykłość. Trzeba wprawdzie od razu dodać, że nie wiadomo czy utrzymałby się ten system służby zdrowia także pod rządami komunistów. Raczej nie, jeśli się zważy, że dla nich lekarze byli wrogami ludu i zostali przez rewolucję pierwszego na świecie raju dla robotników w 1917 r. wybici prawie do nogi. Trzeba było naprędce szkolić felczerów, coś pośredniego między pielęgniarką a lekarzem, aby zamydlić ludowi oczy. Długie lata potem ciągnęła się ta praktyka za kadrą lekarzy wyrosłych na socjalistycznych kamieniach i stanowi dzisiaj prawie całkowicie wymarły gatunek komunistycznej oryginalności.

Nie taki diabeł straszny

Wróćmy jednak do tych ram niemieckiej służby zdrowia działającej w ustroju federalnym, w federacji krajów związkowych, co dla unifikacyjnego działania służby zdrowia jest nie tylko bardzo istotne, ale i trudne. Niemniej jest to dla Rzeczypospolitej Polskiej o tyle przykładne, że po wejściu w życie reformy administracyjnej ustrój w Polsce nie będzie wprawdzie federalny, ale bardzo podobny do federacji ze swoimi dużymi i samorządnymi województwami i podobnie jak w RFN również centralnie rządzony.

Wspomniane wyżej ramy tworzą trójkąt wbudowany w państwo, które przy pomocy swoich organów ustawodawczych stanowi o tym, jakim ogólnym przepisom unifikacyjnym podlegają wszystkie czynniki wpisane w boki tego trójkąta. Te ogólne ustawy, przepisy i inne prawne ograniczenia podyktowane przez państwo, czyli przez rząd federalny, mają za zadanie utrzymać służbę zdrowia w całych Niemczech w pewnych ustalonych ryzach porządku, od którego nie może być odstępstwa. Są to ryzy nie takie straszne, jakby się miało powód oczekiwać od wszechwładnego zawsze państwa. Przeciwnie, społecznie bardzo pozytywne, takie na przykład jak ustawa, że każdy obywatel ma prawo dostępu do wszystkich świadczeń lekarskich niezależnie od stanu majątkowego, społecznego, politycznego, wyznaniowego.

Zaczarowany trójkąt

Pierwszy bok trójkąta stanowią wszyscy mieszkańcy Republiki Federalnej Niemiec, zarówno ci pracujący i płacący składki ubezpieczeniowe, jaki i ci nie pracujący i nie mogący tych składek płacić. Składki te są oczywiście obowiązkowe i płacone solidarnie przez wszystkich zarabiających i nie zarabiających. Zarabiający płacą połowę składki sami, a drugą połowę płacą za nich pracodawcy. Za bezrobotnych płaci Centralny Instytut Pracy w Norymberdze, a za żołnierzy rząd federalny. Bez tego największego i najważniejszego boku z płacącymi składki aktualnymi i potencjalnymi pacjentami dwa dalsze boki tego trójkąta byłyby bezprzedmiotowe. Przypominałoby to pewną anegdotę o Napoleonie, który po zdobyciu jakiegoś miasta wezwał burmistrza i zapytał dlaczego nie powitał go salwą z armat. - Z trzech powodów Sir - odpowiedział burmistrz - po pierwsze, nie mieliśmy armat...Dziękuję - przerwał mu Napoleon - dwa dalsze mnie nie interesują.

Istotną zatem właściwością pierwszego boku tego zaczarowanego trójkąta jest solidarne i obowiązkowe opłacanie składek przez wszystkich pracujących, lub pobierających zapłatę, i wkładanie ich do wspólnego garnka, z którego korzystają pacjenci i inni potrzebujący pomocy, gdyż garnek ten obejmuje nie tylko ubezpieczenie od choroby, ale także ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie na wypadek bezrobocia, ubezpieczenie od wypadku, a ostatnio także ubezpieczenie na wypadek konieczności opieki i pielęgnacji. Cała ta paleta ubezpieczeń z ubezpieczeniem zdrowotnym na czele to bardzo szczegółowo rozbudowana dziedzina, z daleko idącymi niuansami, szczególnie dotyczącymi składek, które wpisane są w przeróżne tabele, i których nie ma sensu, a nawet nie trzeba, moim zdaniem, przytaczać, aby nie zamazywać ogólnego obrazu i ogólnej ideologii powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Niemczech.

Państwo się nie wtrąca

Przejdźmy zatem od razu do drugiego boku trójkąta, do Kas Chorych. Kasy Chorych są instytucjami ustawowymi i samorządowymi. Przynależność do nich jest obowiązkowa. Na terenie Niemiec działa siedem rodzajów ustawowych Kas Chorych usytuowanych w 900 filiach. Samorządy w Kasach Chorych wybierane są korespondencyjnie spośród pracujących lub ogólniej rzecz biorąc spośród płacących składki i spośród pracodawców. Wykonują one swoje czynności nieodpłatnie w ramach pracy społecznej.

Ogólnie rzecz biorąc można powiedzieć, że samorząd Kasy Chorych, reprezentowany przez prezydium i radę samorządu, jest prawnie uznanym stowarzyszeniem prawa publicznego i wypełnia swoje zadania w ramach ustawy i innych miarodajnych przepisów ustalonych przez rząd federalny i całkowicie za te czynności odpowiada.

W zasadzie rząd federalny, czyli państwo, nie wtrąca się w pracę samorządu poza nakreśleniem pewnych praw ogólnych, które każda ustawowa Kasa Chorych musi bezwzględnie przestrzegać, a więc ustalić sposób, który umożliwi jej przestrzeganie tych ogólnych praw rządu w zakresie zabezpieczenia świadczeń swoim podopiecznym.

Rząd federalny bierze także solidarnie udział w zabezpieczeniu tych świadczeń, jeśli możliwości finansowe Kasy nie są w stanie tego sfinansować. Dotyczy to w szczególności Powszechnej Kasy Chorych (AOK), która zobowiązana jest do ubezpieczenia każdego mieszkańca Republiki Federalnej Niemiec niezależnie od tego, czy mieszka on stale, czy tylko chwilowo na terenie państwa niemieckiego, jak na przykład uchodźcy, azylanci etc.

Średnio każda składka na ubezpieczenie zdrowotne (tylko zdrowotne!) wynosi około 14% dochodów miesięcznych.

Nie wdając się w szczegóły dotyczące wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne mogę powiedzieć na podstawie szeregu rozmów z różnymi przedstawicielami Kas Chorych i udostępnionych mi tabel, że średnio każda składka na ubezpieczenie zdrowotne (tylko zdrowotne!) wynosi około 14% dochodów miesięcznych. Oczywiście, jest to jakaś średnia z jednej ogólnej tabeli i odstępstwa od niej są różne w różnych kategoriach pracy, płacy, bezrobocia i innych nie wymienionych tu warstw społecznych. Ogólnie jednak można powiedzieć, że składki ubezpieczeniowe na zdrowie są niemałe i dlatego nie należy się dziwić, że i świadczenia służby zdrowia są odpowiednio duże, przekraczające z reguły wyobraźnię przeciętnie dobrze wyposażonego lekarza w Polsce.

Zjednoczenie Lekarzy Kas Chorych

Trzeci bok tego trójkąta stanowią lekarze wraz z powołanymi przez siebie Zjednoczeniami Lekarzy Kas Chorych. Rzuca się tutaj w oczy duże podobieństwo do istnienia i działania drugiego boku opisywanego trójkąta. Podobnie jak pracownicy i inni płatnicy składek na ubezpieczenie zdrowotne, którzy powołali dla ochrony swoich interesów w Kasach Chorych samorządy, tak i lekarze powołali również dla ochrony swoich praw i interesów swoje samorządowe Zjednoczenia Lekarzy Kas Chorych.

W przeciwnym razie dyktat ze strony Kas Chorych wobec osamotnionych lekarzy byłby a priori zaprogramowany. Zaprogramowane byłyby także protesty lekarzy niemieckich podobne do tych, jakie teraz na co dzień towarzyszą lekarzom polskim i zaprogramowana byłaby także ich bezskuteczność, ich przegrana, a w efekcie końcowym przegrana ochrony zdrowia.

O Zjednoczeniach Lekarzy Kas Chorych pisałem już w marcowym wydaniu "Gazety Lekarskiej" (1998) i nieco szczegółowiej niż teraz, ale też w najogólniejszym zarysie i tylko po to, żeby unaocznić istotę tego organu samorządowego lekarzy, zwrócić nań uwagę i podkreślić przede wszystkim, jak bardzo takie samorządowe zjednoczenie lekarzom jest potrzebne. Niedługo musiałem czekać na potwierdzenie konieczności powołania także i w Polsce tego niezbędnego organu samorządowego. Pewien kolega dowiedział się od swego kolegi, któremu powiedział jego kolega, że pewien nasz wysoko postawiony kolega powiedział prawie oficjalnie, iż ustawa o Kasach Chorych jest dla pacjentów, a nie dla lekarzy.

A to ci dopiero heca !

To pewnie miał być dowcip, tylko bez fabuły. Oto możliwy scenariusz: "Pacjenci powołują dla siebie Kasy Chorych i płacą tym Kasom regularnie i solidarnie składki. Następnie, kiedy ktoś z nich zachoruje, to najpierw rozpoznaje sam co mu jest, potem sam się leczy, lub operuje i kiedy już to wszystko sam przeżyje, idzie do Kasy Chorych i dostaje za to honorarium. Lekarze nie są mu potrzebni, szkoda na nich wydawać ciężko zarobione i oddane Kasie Chorych pieniądze. Kasy Chorych bowiem są dla pacjentów, a nie dla lekarzy." Scenariusz jest sarkastyczny, miał być nawet śmieszny, ale nic tu i nikomu do śmiechu w obliczu choroby i chorego, albowiem - jak podobno mawiał praojciec medycyny Hipokrates - praesente aegroto taceant colloquia, efugiat risus. Niechże więc zamilkną te głupie gadania laików i niedouczonych lekarzy tam, gdzie cierpienie zbiera żniwo wśród ludzi jak gorejący i nieustanny pożar, do gaszenia którego powołana została cała służba zdrowia, i tylko ona, z lekarzami na czele.

Muszę tu koniecznie jeszcze dodać, że Zjednoczenia Lekarzy Kas Chorych dotyczą tylko lecznictwa otwartego. Lecznictwo szpitalne rządzi się swoimi prawami, choć również w obrębie tego samego trójkąta i wymaga osobnego omówienia. Zjednoczenia zatem zawierają umowę w imieniu lekarzy z Kasami Chorych dla potrzeb lecznictwa otwartego, reprezentują ich interesy zawsze i wszędzie, przede wszystkim jednak w niezliczonych komisjach, gdzie zasiadają także przedstawiciele Kas Chorych. Lekarze po zawarciu umowy i uzyskaniu zezwolenia na prowadzenie praktyki lekarskiej dostają nie tylko prawo do honorarium z wymienionego wyżej wspólnego garnka, lecz stają się tym samym także i przedsiębiorcami, którzy biorą kredyt i otwierają bardzo dobrze wyposażone praktyki i stają się pracodawcami zatrudniającymi personel pomocniczy, prowadząc coś w rodzaju polskiej przychodni czy ośrodka zdrowia, w którym są oni jednocześnie pracującymi lekarzami, jego właścicielami i administratorami.

Lekarzy rodzinnych nikt tu nie kształci

Oni stają się nimi automatycznie w momencie otworzenia praktyki ogólnej. Każdy lekarz po dwóch latach stażu może otworzyć praktykę ogólną (tzw. praktykę lekarza praktyka, co w języku polskim brzmi trochę jak masło maślane) i w tym momencie staje się on automatycznie lekarzem domowym (Hausarzt) w swoim rejonie. Razem z innymi kolegami tworzy zespół lekarzy działających na umownym terenie i zabezpieczających ten teren całkowitą opieką lekarską, profilaktyczną, leczniczą i pogotowia ratunkowego.

Dyżury pogotowia ratunkowego są dzielone między wszystkich lekarzy na podstawie umowy ustalonej w tym gronie, gdyż specyfika każdego rejonu stwarza konieczność dostosowania się do jego potrzeb. Lekarz pełniący dyżur jeździ do chorego przeważnie swoim własnym samochodem, a w większych miastach korzysta odpłatnie z samochodów stacji pogotowia ratunkowego, która jest przy każdym szpitalu. Ta przyszpitalna stacja Pogotowia Ratunkowego świadczy usługi na rzecz chorych, do których trzeba wysyłać pilną pomoc i w pełni wyposażoną karetkę, do której, jeśli trzeba, wsiada jeden z lekarzy dyżurnych szpitala.

Nie silmy się na oryginalność

Po co silić się znowu na polską oryginalność, która będzie nas potem latami prześladować, jak ongiś widok i jakość polskiego oryginalnego samochodu marki "Syrena".

Odpiszmy to zadanie od naszego sąsiada z lewej, chociażby dlatego, że od tego z prawej nie ma co odpisywać, ci z przodu zbyt daleko i trzeba do nich płynąć, a ci z tyłu zakryci są przez góry i mają taki sam bałagan jak my, albo jeszcze lepszy. Nie bójmy się, szczególnie naszych kolegów lekarzy, którzy wygniatają ławy poselskie i nic do polityki nie wnoszą nawet w pracach nad reformą służby zdrowia. Jeśli nawet Sejm tę ustawę przegłosuje, a Senat ją zatwierdzi, to prezydent nas nie opuści. Duch Sicińskiego zakodowany od bez mała 400 lat w umysłach wszystkich polskich posłów i polityków, utożsamiający wolność z anarchią, pomoże naszemu prezydentowi całą swoją mocą, rozlegnie się ponownie okrzyk liberum veto i znowu będziemy cierpliwie czekać na kolejny rozbiór Polski. Lepiej nie będzie, ale na pewno będzie ciekawiej.

Zbigniew Szczepański

Autor jest ginekologiem-położnikiem, od wielu lat mieszka w Lennestadt.

fot. Marek Stankiewicz