 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegl±d numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 1997 Gazety Lekarskiej Numer 1997-05 Postepy w diagnostyce nadcisnienia
Postepy w diagnostyce wtórnego nadciśnienia
W ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tetniczym ważne miejsce zajmują chorzy z wtórnym nadciśnieniem tetniczym. Mimo że stanowią oni jedynie niewielki odsetek (ok. 5%) wszystkich przypadków z nadciśnieniem, właściwe rozpoznanie ma istotne znaczenie dla dalszych losów tych chorych. Wynika to z faktu, że odpowiednie leczenie stwarza u nich możliwośa uzyskania całkowitego wyleczenia. Dwa typy nadciśnienia wtórnego: nadciśnienie naczyniowo-nerkowe wywołane zweżeniem tetnicy nerkowej i nadciśnienie hormonalnie uwarunkowane, dobrze ilustrują postep jaki dokonał sie na przestrzeni ostatnich dziesiecioleci w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia objawowego.
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe stanowi najczestszą postaa wtórnego nadciśnienia tetniczego. Ważne znaczenie ma wczesne rozpoznanie, gdyż jest to, jak już wspomniałem, potencjalnie usuwalna przyczyna nadciśnienia. Ponadto korekcja zweżenia tetnicy nerkowej zapobiega rozwojowi niewydolności unaczynianej przez nią nerki.
Do nowych metod diagnostycznych należy zastosowanie ultrasonografii tetnic nerkowych z kolorowym odwzorowaniem przepływu krwi (Duplex-Doppler). Czułośa tej metody ocenia sie w granicach 85-100%, zaś specyficznośa ok. 97%. Trzeba podkreślia, że wartości te odnoszą sie jedynie do grupy chorych, u których udało sie dobrze uwidocznia tetnice nerkowe. Do najczestszych przyczyn, które uniemożliwiają dokładną ocene tetnic nerkowych należy otyłośa oraz nadmierna ilośa gazów w jelitach.
Dużą wartośa diagnostyczną posiada scyntygrafia nerek przy użyciu DTPA znakowanego technetem. Czułośa tej metody osiąga 80%. W ostatnich latach badanie to zostało wzbogacone modyfikacją polegającą na uprzednim podaniu kaptoprylu.
Znaczącym postepem było wprowadzenie spiralnej tomografii komputerowej. Warto też odnotowaa wprowadzenie do praktyki klinicznej testu z kaptoprylem polegającym na ocenie zachowania sie zarówno ciśnienia krwi, jak i aktywności reninowej osocza po doustnym podaniu 25-50 mg kaptoprylu.
Ważne znaczenie zwłaszcza przed planowanymi zabiegami naprawczymi ma ustalenie zwiekszonej aktywności presyjnej nerki ze zweżoną tetnicą nerkową.
Cewnikowanie żył nerkowych umożliwia oznaczenie aktywności reninowej w próbkach krwi pobranych z żył nerkowych. Dla oceny presyjnej aktywności niedokrwionej nerki ze zweżoną tetnicą nerkową oblicza sie wskaźnik reninemii czyli iloraz aktywności reninowej we krwi pobranej z żyły nerkowej ze zweżoną tetnicą do jej wartości we krwi żylnej nerkowej po stronie przeciwnej. Wskaźnik reninemii przekraczający 1,5 przemawia za związkiem przyczynowym nadciśnienia tetniczego ze zweżeniem tetnicy nerkowej.
Guz chromochłonny (pheochromocytoma), mimo że jest rzadką przyczyną nadciśnienia wszystkich przypadków nadciśnienia tetniczego (ok. 0,1%), stale znajduje sie w centrum zainteresowania klinicystów. Wynika to z faktu, że ta postaa nadciśnienia może miea dramatyczny przebieg i wiązaa sie z ryzykiem wystąpienia zagrażających życiu powikłan, podczas gdy operacyjne usuniecie guza stwarza szanse całkowitego wyleczenia. Trzeba też pamietaa, że w ok. 5-10% przypadków guz ma charakter złośliwy.
Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu pheochromocytoma mają czułe i swoiste metody biochemiczne polegające na oznaczaniu katecholamin i ich metabolitów w moczu. Doświadczenie własne i innych autorów wskazuje, że najbardziej przydatne w tym wzgledzie jest określenie metoksykatecholamin w moczu (czułośa 80-85%, swoistośa ok. 90%). O ile oznaczanie noradrenaliny i adrenaliny w moczu cechuje sie dużą dokładnością, określenie amin katecholowych we krwi ma mniejszą przydatnośa, gdyż wiele czynników może wpływaa na ich steżenie we krwi.
Trudności pojawiają sie, gdyż obraz kliniczny sugeruje rozpoznanie pheochromocytoma, a wyniki prób biochemicznych nie są jednoznaczne. Konieczne jest wówczas wykonanie pełnego zestawu prób biochemicznych - katecholamin, ich prekursorów i metabolitów. Niekiedy pomocny jest test z klonidyną, bardzo rzadko z glukagonem, który musi bya wykonany z zachowaniem dużej ostrożności, najlepiej po poprzednim podaniu leku alfa-adrenolitycznego.
W przeważającej wiekszości przypadków tomografia komputerowa, ultrasonografia i rezonans magnetyczny pozwalają na zlokalizowanie guza. W przypadku małych guzów, umiejscowionych pozanadnerczowo oraz przerzutów hormonalnie czynnych pomocna jest scyntygrafia z użyciem metajodobenzylguanidyny (MIBG). Bardzo rzadko może bya potrzebne oznaczanie katecholamin w próbkach krwi pobierających z różnych poziomów vena cava. Dla wykluczenia zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej, w skład którego wchodzi guz chromochłonny należy wykonaa ultrasonografie tarczycy, określia steżenie we krwi wapnia i parathormonu oraz kalcytoniny po podaniu pentagastryny.
Inną postacią wtórnego nadciśnienia z potencjalnie usuwalną przyczyną jest pierwotny hiperaldosteronizm (PA). Czestośa pierwotnego hiperaldosteronizmu określa sie poniżej 2% ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem. Gruczolak kory nadnerczy stanowi ok. 65% wszystkich przypadków pierwotnego hiperaldosteronizmu. Drugie miejsce co do czestości zajmuje obustronny przerost kory nadnerczy. Znaczny postep jaki dokonał sie w ostatnich latach pozwolił na wyodrebnienie kilku postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu, które wykazują pewne odrebności hormonalne i kliniczne. Bliżej też poznano ich genetyczne uwarunkowanie.
Decydujące znaczenie dla ustalenia rozpoznania ma wykazanie podwyższonego steżenia aldosteronu we krwi lub jego zwiekszonego wydalania z moczem, które nie ulegają obniżeniu pod wpływem czynników hamujących sekrecje hormonu. Ważne znaczenie posiada stwierdzenie niskiej aktywności reninowej osocza nie zmieniającej sie pod wpływem bodźców zwiekszających w warunkach fizjologicznych jej sekrecje. Ostatnio podkreśla sie dużą przydatnośa określania wskaźnika aldosteron/renina. Badanie to może bya cennym testem skriningowym, który pozwoli na zwiekszenie wykrywalności pierwotnego hiperaldosteronizmu w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem. Podstawowe znaczenie w diagnostyce tej postaci nadciśnienia ma określenie zmian w nadnerczach odpowiedzialnych za nadmierne wytwarzanie aldosteronu. Wynika to z faktu, że u chorych z gruczolakiem leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny, podczas gdy u chorych z przerostem zaleca sie leczenie farmakologiczne.
Spośród nieinwazyjnych metod lokalizacyjnych najbardziej przydatna jest tomografia komputerowa. W przypadkach, w których zmiany hormonalne i biochemiczne sugerują pierwotny hiperaldosteronizm, a tomografia komputerowa nie daje jednoznacznego rozpoznania pomocny jest rezonans magnetyczny i scyntygrafia nadnerczy z radiocholesterolem z jednoczesnym podaniem deksametazonu.
W różnicowaniu miedzy gruczolakiem a przerostem kory nadnerczy stosuje sie również próbe pionizacyjną. U chorych z gruczolakiem stwierdza sie spadek, a u chorych z przerostem wzrost steżenia aldosteronu we krwi po 2-4 godzinnej pionizacji. Własne badania wykazały, że próba ta zawodzi u ok. 30% badanych chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem wywołanych gruczolakiem kory nadnerczy. Panuje zgodna opinia, że najwiekszą moc diagnostyczną posiada oznaczanie aldosteronu we krwi uzyskanej za pomocą cewnikowania żył nadnerczowych. Metoda ta związana jest jednak z trudnościami technicznymi i wymaga dużego doświadczenia osoby wykonującej badanie.
W podsumowaniu należy stwierdzia, że o postepie w terapii omówionych postaci nadciśnienia zadecydowała lepsza znajomośa mechanizmów patofizjologicznych oraz udoskonalenie diagnostyki klinicznej. Stało sie to możliwe głównie dzieki wprowadzeniu nowych, czułych i swoistych metod biochemicznych i wizualizacyjnych oraz badan genetycznych.
prof. dr hab. Włodzimierz Januszewicz