W obronie idei umów

 

Prawne podstawy rozwoju systemu umów w opiece zdrowotnej w Polsce zostały okreœlone ustawš o zakładach opieki zdrowotnej oraz aktami wykonawczymi do niej, regulujšcymi zasady podpisywania umów z sektorem prywatnym oraz z zakładami publicznymi samodzielnymi. Współ<d>tworzyłam te regulacje, a w licznych publikacjach i w działalnoœci edukacyjnej upowszechniałam informacje o cechach systemu umów i o uzasadnieniu dla jego rozwoju.

Nie zmieniłam moich poglšdów o potrzebie działan na rzecz rozwoju systemu umów w opiece zdrowotnej. Ale z ogromnym niepokojem obserwuje realny proces jego wdrażania oraz zwišzany z nim sposób opisu umów i argumentacji na rzecz ich rozwoju. Błedy popełnione w Ÿle przygotowanym procesie wdrażania oraz niewłaœciwa terminologia używana w opisie tych zmian mogš spowodowaa wiele skutków negatywnych - do kompromitacji idei systemu umów włšcznie.

 

Niewłaœciwe słowa i dyskusyjne programy

Jeszcze nie we wszystkich œrodowiskach istnieje wiedza ułatwiajšca zrozumienie idei umów. Do obaw odnoœnie poziomu œrodków przekazywanych drogš umów i odnoœnie gwarancji finansowania w dłuższym okresie czasu, dochodzš wiec obawy wynikajšce z niewłaœciwego rozumienia idei umów.

Na przykład doœa powszechnie dla okreœlenia mechanizmu alokacji œrodków z wykorzystaniem umów, używa sie pojecia wolny rynek. Posługujš sie tym pojeciem lekarze i niektórzy urzednicy panstwowi, a dziennikarze bez żadnych komentarzy upowszechniajš takie myœli i jeszcze nazywajš je rewolucyjnymi. Tymczasem nigdzie na œwiecie nie ma takiego systemu opieki zdrowotnej, w którym istniejš zasady wolnego rynku. Takiego rynku nie bedzie również w Polsce. Jeœli w miejsce dominacji procedur biurokratycznych uda sie choa niewielkš czeœa œrodków alokowaa wœród dostawców z wykorzystaniem mechanizmu konkurencji, to i tak nie bedzie to ani wolna konkurencja, ani wolny rynek, lecz konkurencja regulowana i rynek regulowany.

Niektórzy używajš pojecia regulowany rynek dla oznaczenia sytuacji, w której pacjent dokonuje wyboru miejsca leczenia i przez to reguluje rynkiem. Zdaniem zwolenników takiego rozumienia tego pojecia rzekomo taki system (taki regulowany rynek) bedzie istniał w Polsce po wprowadzeniu powszechnych ubezpieczen zdrowotnych. Takie poglšdy sš wynikiem błednego posługiwania sie pojeciami ekonomii, nieznajomoœci ustawy i merytorycznie niezasadnych oczekiwan, że wszystkie umowy bedš jednostkowymi, w których bedzie sie płaciło proporcjonalnie do liczby œwiadczen i liczby pacjentów. System z dominacjš tego typu umów narażony byłby na szybkie bankructwo, szczególnie wtedy, gdy nie miałby dobrych, rozbudowanych instytucji nadzoru.

Instrumenty regulacji dotyczšce podmiotów po stronie podaży i po stronie popytu bedš podobnie jak w innych systemach opieki zdrowotnej w œwiecie ustalone zarówno przez organy administracji panstwowej (niekiedy - samorzšdowej), przez korporacje publiczne jak i przez różne korporacje zawodowe. Obok regulacji formalnych bedš istniały zawsze i nieformalne, bo taka jest specyfika sektora zdrowia i wolnych zawodów.

Zwiekszenie roli regulacji rynkowych, silnie zwišzane z systemem umów i rozszerzeniem praw pacjenta do wyboru miejsca leczenia nie musi automatycznie prowadzia do bezrobocia lekarzy. A i samo bezrobocie nie jest koniecznš cenš, którš lekarze muszš zapłacia za wzrost wynagrodzen. Zależnoœci miedzy umowami, regulowanym rynkiem, bezrobociem i płacami sš znacznie bardziej złożone, aniżeli wydaje sie osobom mówišcym o koniecznoœci bezrobocia za cene wyższych zarobków w systemie umów.

Wszyscy, którzy posługujš sie takimi pojeciami jak wolny rynek czy „urynkowienie" jako nazwami rzekomo właœciwymi dla budowanego w Polsce systemu umów, tworzš niestety mity, które bedš w przyszłoœci kreowały wiele frustracji. A obecnie takie pojecia wywołujš niepotrzebnie dodatkowe leki przed zmianš i niechea do tych zmian. Nie sprzyja to rozwojowi systemu umów, tak ważnego dla zmniejszania roli biurokratyczno-politycznych procedur w alokacji œrodków.

Innym przykładem mitów, które już powstały w wielu œrodowiskach jest poglšd, jakoby przekształcenie jednostek budżetowych w zakłady samodzielne było pierwszym krokiem do sprywatyzowania majštku szpitali czy przychodni. Œrodowiska zainteresowane prywatyzacjš popierajš wiec przekształcanie i umowy z jednostkami samodzielnymi jedynie dlatego, że oczekujš szybkich zmian własnoœciowych, najczeœciej za symbolicznš złotówke czy drogš leasingu. Tymczasem ani nie ma merytorycznego uzasadnienia, ani żadnych podstaw prawnych, ani nawet projektów takich aktów prawnych, aby właœnie w ten sposób postrzegaa proces tworzenia zakładów zwanych samodzielnymi.

Ta ostatnia nazwa jest czesto uważana jako synonim pełnej autonomii decyzji zakładów funkcjonujšcych w formie zwanej jednostkš samodzielnš. A przecież, gdy wprowadzaliœmy to pojecie do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w 1991 r., to nikt nie proponował takiej pełnej autonomii, a sama nazwa miała wskazywaa na funkcjonowanie publicznego zakładu jako podmiotu prawnego, z gospodarkš finansowš odmiennš aniżeli ta, która jest w jednostce budżetowej, pozbawionej osobowoœci prawnej.

Zakład samodzielny jest nadal publiczny w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Jest tworzony przez organy władzy publicznej w celu realizowania publicznych zadan z zakresu ochrony zdrowia. Byłoby dobrze, aby nazwa zakład samodzielny była używana jedynie dla okreœlenia formy gospodarki finansowej zakładów publicznych. Nie ma żadnego uzasadnienia, aby zakładem samodzielnym nazywaa np. prywatnš klinike a to niestety czesto zdarza sie np. wœród dziennikarzy i lekarzy.

Nie ma też żadnego uzasadnienia, aby pojecia samodzielny zakład używaa np. dla okreœlenia miejskiej przychodni, która wczeœniej była czeœciš zintegrowanego zespołu, a w wyniku reorganizacji została zarejestrowana jako publiczny zakład i nadal funkcjonuje według zasad jednostki budżetowej. Gdy bedzie prowadziła gospodarke finansowš w formie jednostki samodzielnej, a wiec zarejestruje sie w sšdzie jako podmiot gospodarczy, to dopiero wtedy bedzie można w jezyku potocznym powiedziea, że ta przychodnia usamodzielniła sie.

Dopóty, dopóki pojecia istniejšce w ustawodawstwie i w ekonomii bedš używane niewłaœciwie, bedzie istniał ogromny szum informacyjny bez możliwoœci porozumienia sie. Przykładem takiego szumu jest używanie pojecia „urynkowienie" (w cudzysłowiu!) w opracowaniu resortu zdrowia dla nazwania procesu przekształcania jednostek budżetowych w samodzielne, z wykorzystaniem œrodków rezerwy celowej istniejšcej w budżecie panstwa.

W potocznym jezyku ekonomistów istnieje żargonowe pojecie urynkowienia. Ale co to jest urynkowienie w cudzysłowiu, tego chyba nikt nie wie. Ale mimo to dyrektorzy i wydziały zdrowia przygotowały dokumenty niezbedne dla ewentualnego uczestniczenia w programie zwanym przez resort wstepnym programem restrukturyzacji systemu ochrony zdrowia, a właœnie realizacja czeœci tego programu ma „urynkawiaa" zakład. Wiele wskazuje na to, że nie można bedzie realizowaa owego programu. Głównym powodem bedzie fakt sprzecznoœci programów przygotowanych zgodnie z zaleceniami resortu zdrowia z prawem budżetowym. Ogromna wiekszoœa œrodków, o które w tych programach wystepujš zakłady i ich organy założycielskie - to œrodki inwestycyjne. Prawo budżetowe nie pozwala, aby zakupów aparatury medycznej niezbednej dla wykonywania działalnoœci statutowej zakładów dokonywaa z rezerwy celowej budżetu panstwa. A ponadto zasady tzw. porozumienia wekslowego, które zaproponowało ministerstwo nie majš podstaw prawnych. Resort dysponuje œrodkami na pokrycie ubiegłorocznych zobowišzan jednostek budżetowych (sš one w depozycie resortu i pochodzš z budżetu 1996 r.). Zgodnie z prawem budżetowym Ministerstwo Finansów dysponuje rezerwš celowš, na stworzenie warunków do przekształcenia jednostek budżetowych (nazwa ustawy budżetowej). Rezerwa celowa może bya uruchomiona na wniosek Ministra Zdrowia. Wštpie, aby Ministerstwo Finansów wyraziło zgode finansowania z niej typowych zakupów aparatury, zobowišzan, odsetek od nich i odsetek od odsetek, a takie pozycje, zgodnie z zaleceniami resortu zdrowia, zamieszczono w programach.

Wiele wskazuje na to, że uruchomione zostanš œrodki depozytowe na oddłużanie tych, którzy prze<d>kształcš sie w 1997 r. w jednostki samodzielne. Ale z powodu niewłaœciwych instrukcji resortu, wszystko to, co przedstawiły organy założycielskie w ramach programu restrukturyzacji w celu „urynkowienia", nie może bya podstawš uruchomienia rezerwy celowej. Potrzebne bedš nowe zalecenia (z precyzyjnym jezykiem i zgodne z prawem) oraz nowe programy przygotowane przez zakłady. Cały harmonogram ustalony przez Biuro Przekształcen już jest nieaktualny, a rezerwa celowa bedzie chyba jeszcze długo czekała na uruchomienie. Jeszcze raz ujawniły sie wady systemu, w którym tak wiele œrodków dzielonych jest centralnie, a profesjonalne zaplecze decydentów jest słabe.

 

cdn

Katarzyna Tymowska

Warszawa, kwiecien 1997 r.

Opracowanie autorskie przygotowane do publikacji, udostepnione niektórym œrodowiskom w celach edukacyjnych.