Współczesne zasady leczenia hipotensyjnego

 

W cišgu ostatnich 50 lat dokonał sie ogromny postep w dziedzinie farmakologicznego leczenia nadciœniena tetniczego. O ile w latach czterdziestych możliwoœci leczenia tej choroby były bardzo ograniczone, to już pod koniec lat pieadziesištych na rynku farmaceutycznym pojawiły sie pierwsze skuteczne i bezpieczne leki hipotensyjne. Stały i bardzo szybki postep w dziedzinie terapii nadciœnienia tetniczego możliwy był dzieki głebszemu poznaniu patogenezy nadciœnienia tetniczego, co stworzyło możliwoœci wprowadzania nowych generacji leków hipotensyjnych. Ponadto, duże znaczenie dla właœciwej oceny skutecznoœci leczenia farmakologicznego chorych z nadciœnieniem tetniczym ma rozwój szeroko zakrojonych wielooœrodkowych badan, prowadzonych głównie w Stanach Zjednoczonych, Europie oraz Australii. Wykazały one skutecznoœa farmakoterapii nadciœnienia, przejawiajšcej sie przede wszystkim zmniejszeniem chorobowoœci i umieralnoœci.

Współczesne możliwoœci leczenia nadciœnienia tetniczego nie ograniczajš sie wyłšcznie do leczenia farmakologicznego, ale uwzgledniajš cały szereg modyfikacji stylu życia chorego, wchodzšcych w zakres metod niefarmakologicznych. Rozpoczecie leczenia nadciœnienia tetniczego powinno bya podejmowane po wyłšczeniu jego wtórnych postaci, gdzie zazwyczaj chirurgiczne usuniecie przyczyny powodujšcej wzrost ciœnienia daje choremu wysokš szanse uzyskania trwałego efektu hipotensyjnego. Zdecydowana wiekszoœa chorych z nadciœnieniem pierwotnym wymaga jednak przewlekłego leczenia farmakologicznego, które w rzadkich przypadkach powinno rozcišgaa sie również na pacjentów z wtórnymi postaciami nie poddajšcymi sie leczeniu przyczynowemu.

Istniejš dwa główne cele leczenia hipotensyjnego. Z jednej strony, nowoczesne postepowanie terapeutyczne powinno doprowadzia do uzyskania trwałego efektu hipotensyjnego, z drugiej zaœ powinno korygowaa szereg zaburzen hemodynamicznych i metabolicznych zwišzanych z rozwojem nadciœnienia tetniczego. Dotyczy to zwłaszcza chorych z przerostem mieœnia lewej komory, zaburzonš przemianš lipidowš i weglowodanowš, insulinoopornoœciš czy mikroalbuminuriš, bedšcš wczesnym objawem uszkodzenia nerek przez nadciœnienie. Jednak podstawowym celem leczenia nadciœnienia pozostaje zmniejszenie chorobowoœci i umieralnoœci z powodu udaru mózgowego, incydentów wiencowych czy niewydolnoœci serca, a w konsekwencji wydłużenie życia.

Leczenie farmakologiczne nadciœnienia tetniczego ma na celu uzyskanie trwałego obniżenia ciœnienia tetniczego do wartoœci możliwie najbardziej zbliżonych do prawidłowych. Uzyskanie pożšdanego efektu hipotensyjnego zależy, miedzy innymi, od wieku i płci chorego oraz od stopnia zaawansowania nadciœnienia tetniczego. Wyrażany jest poglšd, że ciœnienie tetnicze powinno bya obniżone do najniższych dobrze tolerowanych wartoœci, które u osób młodszych z łagodnym i umiarkowanym nadciœnieniem wynoszš zazwyczaj 120-130/80 mmHg. Natomiast u osób w starszym wieku dšży sie do obniżenia ciœnienia poniżej 140/90 mmHg, zaœ u pacjentów z izolowanym skurczowym nadciœnieniem tetniczym do poziomu ciœnienia skurczowego wynoszšcego zazwyczaj 140 mmHg.

Duże znaczenie ma indywidualne dostosowanie rodzaju i dawki leku, którego podstawowš cechš powinna bya skutecznoœa i dobra tolerancja przez chorego. Obniżenie ciœnienia tetniczego osišgane przez lek hipotensyjny nie powinno wpływaa na upoœledzenie przepływu krwi przez tkanki i narzšdy. Ważne jest, aby lek hipotensyjny był obojetny metabolicznie oraz wpływał na regresje niektórych powikłan narzšdowych nadciœnienia. Pożšdane jest, aby lek hipotensyjny w jak najmniejszym stopniu wpływał na jakoœa życia chorego z nadciœnieniem tetniczym. Pod tym szerokim pojeciem rozumiane jest głównie zachowanie sprawnoœci intelektualnej, fizycznej oraz brak niekorzystnego wpływu na życie seksualne i sfere emocjonalnš.

Leczenie niefarmakologiczne, ze wzgledu na zmiane niektórych nawyków chorego z nadciœnieniem tetniczym okreœlane inaczej modyfikacjš stylu życia, posiada obecnie ugruntowane miejsce w terapii nadciœnienia. Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazujš, że wdrożenie niektórych metod leczenia niefarmakologicznego prowadzi zarówno do obniżenia ciœnienia tetniczego krwi, jak i wpływa na czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Wprowadzenie metod niefarmakologicznych leczenia nadciœnienia tetniczego obejmuje przede wszystkim redukcje masy ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej, zaprzestanie lub znaczne ograniczenie spożycia alkoholu oraz wdrożenie systematycznej aktywnoœci fizycznej.

Decyzja o włšczeniu leczenia farmakologicznego zależy przede wszystkim od cieżkoœci nadciœnienia tetniczego oraz charakteru i stopnia zaawansowania powikłan narzšdowych. Panuje zgodny poglšd, że cieżkie, a zwłaszcza złoœliwe nadciœnienie wymaga bezzwłocznego leczenia farmakologicznego. Natomiast u chorych z łagodniej przebiegajšcym nadciœnieniem wskazania do rozpoczecia leczenia farmakologicznego pozostaje w zwišzku z wysokoœciš ciœnienia krwi oraz obecnoœciš powikłan narzšdowych. Wyrażana jest opinia, że u pacjentów z łagodnym (140-159 mmHg i/lub 90-99 mmHg) oraz umiarkowanym nadciœnieniem tetniczym (160-179 mmHg i/lub 100-109 mmHg), przy nieobecnoœci powikłan narzšdowych i chorób współistniejšcych, leczenie nadciœnienia może poczštkowo prowadzia w oparciu o wykorzystanie metod leczenia niefarmakologicznego. Dopiero przy braku ich skutecznoœci, ocenianych zazwyczaj na przestrzeni paru miesiecy regularnych kontroli ciœnienia, wskazane jest włšczenie leków hipotensyjnych. Natomiast u pacjentów z obecnymi powikłaniami narzšdowymi lub towarzyszšcymi nadciœnieniu innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego zalecane jest od razu rozpoczecie leczenia farmakologicznego.

U chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciœnieniem tetniczym leczenie można rozpoczša od zastosowania jednego leku hipotensyjnego, a wiec od monoterapii nadciœnienia. Do preparatów stosowanych obecnie w monoterapii nadciœnienia zalicza sie leki moczopedne, leki blokujšce receptory beta adrenergiczne, antagonistów wapnia, inhibitory konwertazy oraz leki blokujšce receptory alfa adrenergiczne. Natomiast inne i starsze już leki hipotensyjne, głównie ze wzgledu na wiekszš czestoœa wystepowania objawów niepożšdanych, nie sš zaliczane do tej grupy i znajdujš przede wszystkim zastosowanie w terapii wielolekowej.

Przedstawione grupy leków hipotensyjnych wykazujš zbliżonš skutecznoœa terapeutycznš i u około połowy chorych z nadciœnieniem tetniczym można oczekiwaa skutecznego obniżenia ciœnienia tetniczego krwi. Głównš zaletš monoterapii jest jej prostota, co sprzyja systematycznemu przyjmowaniu leków przez pacjenta. Objawy niepożšdane sš zwykle mniej wyrażone, co ma też znaczenie dla akceptacji przez pacjenta koniecznoœci wieloletniego leczenia hipotensyjnego. Nie bez znaczenia jest również fakt, że ta forma terapii jest mniej kosztowna. W przypadku nieskutecznoœci leku z jednej grupy można podjša próbe zamiany go na lek z innej grupy, odznaczajšcej sie odmiennym mechanizmem działania hipotensyjnego. Słuszna jest również zasada rozpoczynania monoterapii od dawek małych i unikania wysokich, które mogš spowodowaa wystšpienie objawów ubocznych.

Obecnie w monoterapii nadciœnienia tetniczego podkreœla sie przydatnoœa podawania preparatów o wydłużonym czasie działania hipotensyjnego, który rozcišga sie na całš dobe i chroni również pacjenta przed porannym wzrostem ciœnienia tetniczego. Ten sposób leczenia pozwala na stosowanie jednej dawki leku raz dziennie, jest wygodny dla pacjenta i ułatwia systematyczne prowadzenie przewlekłej farmakoterapii nadciœnienia tetniczego.

Spoœród leków hipotensyjnych stosowanych w jednorazowej dawce dobowej należy wymienia inhibitory konwertazy, antagonistów wapnia oraz niektóre leki moczopedne i blokujšce receptory beta adrenergiczne.

U chorych, u których nadciœnienie ma cieższy przebieg, bšdŸ też lek stosowany pojedynczo nie daje zadowalajšcego obniżenia ciœnienia tetniczego, stosuje sie terapie dwulekowš, a w cieżkim nadciœnieniu trójlekowš. W rzadkich przypadkach zachodzi potrzeba podawania wiekszej iloœci różnych leków hipotensyjnych.

Właœciwie dobrane zestawienia wielolekowe wykorzystujš działania synergistyczne leków o różnych mechanizmach hipotensyjnych. Ponadto, stosowanie dwóch, a nawet trzech leków hipotensyjnych pozwala na ich podawanie w mniejszych dawkach oraz na zmniejszenie czestoœci wystepowania objawów niepożšdanych, które mogš wystšpia w toku stosowania wiekszych dawek leku.

Ważnym zagadnieniem pozostaje leczenie nadciœnienia w wieku podeszłym. Problemowi temu poœwiecono kilka dużych programów badawczych, które przeprowadzono na przestrzeni ostatnich kilku lat i w których chorzy otrzymywali leki moczopedne oraz leki blokujšce receptory beta adrenergiczne. Jeden z programów (SHEP) obejmował pacjentów z izolowanym nadciœnieniem skurczowym. Uzyskane wyniki wykazały, że leczenie hipotensyjne w starszym wieku zmniejsza czestoœa udarów mózgu o 33%, incydentów wiencowych o 26% oraz umieralnoœci z przyczyn sercowo-naczyniowych o 22%. Przeprowadzone badania wskazujš zatem jednoznacznie na celowoœa leczenia zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego nadciœnienia w wieku podeszłym.

Na zakonczenie należy wspomniea o przyszłoœci farmakoterapii nadciœnienia tetniczego, która opiera sie na poznawaniu nowych mechanizmów regulujšcych wysokoœa ciœnienia tetniczego krwi.

Szczególnie duże zainteresowanie wzbudziły leki bedšce antagonistami receptorów angiotensyny II oraz agoniœci receptorów imidazolowych, oddziałujšce na receptory imidazolowe zlokalizowane w oœrodkowym układzie nerwowym. Nowe możliwoœci terapii nadciœnienia tetniczego można wišzaa z głebszym poznaniem czynnoœci hormonalnej œródbłonka naczyn czy rozwojem badan genetycznych.

 

dr hab. med. Andrzej Januszewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnetrznych i Nadciœnienia Tetniczego, Akademia Medyczna, Warszawa