—ya po zawale

- 25 lat nie widzia3em lekarza. Cholesterol mam w normie, ciœnienie niskie. Na pytanie o posi3ki pan Andrzej, w3aœciciel firmy budowlanej odpowiada, ?e tak naprawde to jad3 raz dziennie, wieczorem, po powrocie do domu, po 16-godzinnym dniu pracy. Czynniki ryzyka w jego przypadku, to nadwaga oraz codzienna szarpanina z polsk1 nienormalnoœci1 administracyjno-gospodarcz1. Jego zdaniem walka o pieni1dze odbywa sie w naszym kraju w sposób patologiczny, a niew1tpliwy wp3yw na zwiekszon1 zachorowalnoœa na choroby uk3adu kr1?enia maj1 systemy: podatków i kredytów. 45-letni pan Jacek, w3aœciciel firmy poligraficznej przyznaje, ?e zaniedba3 nadciœnienie, które 2 lata wczeœniej wykry3 u niego lekarz. - Dwa razy w tygodniu gra3em z kolegami w pi3ke, nadwagi nie mam, chocia? lubie s3odycze, ?ó3ty ser, a tak?e jajka. Pó3tora tygodnia chodzi3em ze stanem przedzawa3owym. Kiedy dopad3 mnie zawa3, pogotowie przyjecha3o po godzinie. Pana Antoniego, lekarza stomatologa zawa3 dopad3 na sali gimnastycznej. Spodziewa3by sie wszystkiego, tylko nie tego w3aœnie. Zawsze wydawa3o mu sie, ?e prowadzi higienieczny tryb ?ycia. - Ruchu mia3em du?o, co najmniej raz w tygodniu awiczy3em na sali gimnastycznej. Jeœli idzie o palenie, by3o ono umiarkowanie - ok. 10 papierosów dziennie. Mój poziom cholesterolu by3 niski, nie dokucza3y mi k3opoty rodzinne czy finansowe. Pracowa3em w dwóch gabinetach dentystycznych: na mieœcie i w domu. - Ale skoro prowadzimy swoje firmy, to nawet podczas leczenia myœlimy o pracy, w domu to samo - pan Jacek jest o tym ca3kowicie przekonany. Wszyscy trzej spotkali sie tu, w podwarszawskim Konstancinie, gdzie w szpitalu kardiologicznym przechodz1 rehabilitacje pozawa3ow1. - Zawa3 dotyka najczeœciej tych, którzy osi1gneli pewien pu3ap kariery zawodowej, przecietnie ok. czterdziestki - twierdzi mgr Zbigniew Kobak, socjolog. Osoby te boj1 sie utraty pracy i swojej pozycji zawodowej. S1 to ludzie przewa?nie ustabilizowani materialnie. Okres transformacji ustrojowej dotkn13 w Polsce wszystkie grupy spo3eczne. Nast1pi3o przejœcie ze spo3eczenstwa bezklasowego do klasowego. Nast1pi3a równie? zmiana warunków ?ywieniowych: wzros3a konsumpcja artyku3ów ?ywnoœciowych dawniej trudno osi1galnych na polskim rynku. Z badan przeprowadzonych przez Zbigniewa Kobaka wynika, ?e w hierarchii przyczyn zawa3u serca w ocenie subiektywnej pacjentów pierwsze miejsce zajmuje stres, drugie - styl ?ycia, trzecie - praca zawodowa, a czwarte - palenie tytoniu. Stres postrzegany jest jako problemy z ?yciem codziennym, nie zaspokojone ambicje, problemy rodzinne, silne reakcje emocjonalne. Na wadliwy styl ?ycia sk3adaj1 sie: brak ruchu na œwie?ym powietrzu, z3e od?ywianie i nadwaga, praca ponad normy czasowe, niekorzystanie z urlopów, ograniczone ?ycie rodzinne. Skutki uboczne wykonywanej pracy, to: jej z3a organizacja, brak sukcesów zawodowych, konkurencja i przeci1?enie, nadmierne zaanga?owanie w to, co sie robi, transformacja systemu gospodarczego. Wszystko to s1 przyczyny zawa3ów w oczach chorych. Mimo tych uci1?liwoœci, tylko 10 proc. z nich planuje zmiane pracy. A? 73 proc. deklaruje powrót do uprzednio wykonywanej. 16,7 proc. pacjentów myœli o przejœciu na rente. Wynika to st1d, i? niezwykle trudno jest zmienia wieloletnie nawyki, zwyczaje i uk3ady. Dominuj1 pacjenci z wykszta3ceniem œrednim i w?szym, zatrudnieni w du?ych zak3adach przemys3owych, równie? kierowcy TIR-ów i komunikacji miejskiej (oszczedzaj1 na wszystkim). Coraz czeœciej trafiaj1 sie pacjenci m3odzi, zajeci biznesem, którzy nawet podczas kuracji staraj1 sie nie zaniedbywaa interesów. Prowadzenie z nimi zajea rehabilitacyjnych jest trudne. Szpital Uzdrowiskowy Rehabilitacji Kardiologicznej w Konstancinie, dzia3aj1cy pod patronatem Instytutu Kardiologii w Warszawie, liczy 47 3ó?ek. Jego kadra, to 4 lekarzy, 2 psychologów, socjolog, 7 pielegniarek, 4 kinezyterapeutów, statystyk oraz 16 osób obs3ugi. Placówka posiada pracownie: echokardiografii, holterowsk1, testów wysi3kowych, kinezyterapii oraz psychologiczn1 i socjologiczn1. W latach 1975 - 1994 leczy3o sie tutaj 10846 pacjentów po œwie?ym zawale serca. Najwiecej, bo 42 proc. stanowili chorzy w wieku 41 - 50 lat. Pacjenci do lat 40 stanowili 14 proc. ogólu chorych. 35 proc. mia3o 51 - 60 lat. 9 proc. przekroczy3o szeœadziesi1tketke. Mówi prof. dr hab. Stanis3aw Rudnicki, dyrektor szpitala: Idea rehabilitacji kardiologicznej powsta3a w latach pieadziesi1tych. Polska by3a jednym z prekursorów. Wykorzystano nasze doœwiadczenia w rehabilitacji ogólnej, g3ównie w narz1dzie ruchu. Ju? w tamtych latach odczuwaliœmy ogromn1 potrzebe przystosowania do ?ycia ludzi po tak dramatycznym wydarzeniu, jakim jest zawa3 serca. I tu zacze3y sie trudnoœci. Po pierwsze, tradycja postepowania lekarskiego, z której wynika3o, i? pacjent po zawale wymaga spokoju i bezruchu. Dzieki inicjatywie prof. Askanasa i poparciu tworz1cego sie wówczas Towarzystwa Kardiologicznego oraz doskona3ej wspó3pracy z prof. —er1, nowy kierunek myœlenia w kardiologii nabra3 ?ycia. W tamtych latach œmiertelnoœa z powodu chorób uk3adu kr1?enia wynosi3a ok. 28 - 30 proc. Nie by3a jeszcze spraw1 numer jeden. Ale rozwój krajów uprzemys3owionych wskazywa3 na to, ?e czeka nas epidemia. W latach pieadziesi1tych mieliœmy 55 tys. zawa3ów rocznie, w latach dziewieadziesi1tych by3o ich ju? ok. 100 tys. Obni?y3a sie równie? granica wieku chorych. Dzisiaj s1 to ju? ludzie poni?ej 50, a nawet 40 roku ?ycia, czyli w w najlepszym okresie swoich mo?liwoœci biologicznych i zawodowych. Na zawa3 serca coraz czeœciej zacze3y chorowaa równie? kobiety. Dopiero w ci1gu ostatnich 2 - 3 lat uda3o sie zahamowaa narastanie œmiertelnoœci spowodowanej chorobami uk3adu kr1?enia. W tej chwili zaczyna sie to chwiaa, czym jesteœmy zaniepokojeni. W tamtych latach powsta3 ogromny problem, co robia. Rozpoczeliœmy od wczeœniejszego uruchamiania chorego z zawa3em serca. Nawet dzisiaj jeszcze nie wszyscy s1 do konca przekonani, ?e bezruch jest tak samo szkodliwy, jak najcie?sza choroba, poniewa? powik3ania bed1ce nastepstwem unieruchomienia chorego nios1 za sob1 tak ogromne straty biologiczne w zaburzeniach homeostazy, ?e ich wyrównanie jest znacznie trudniejsze, ani?eli niedopuszczenie do nich. Jak pacjent przele?a3 6 tygodni, to wyrównywanie kosztów bezruchu trwa3o 4 -5 miesiecy. Chory ba3 sie chodzia. Przekonywaliœmy, ?e mo?e i powinien bya aktywny. I ?ycie dowiod3o, ?e tak jest. Lata pieadziesi1te, to by3o 6 tygodni le?enia. Dzisiaj skróciliœmy do 10 dni pobyt w szpitalu chorego z niepowik3anym zawa3em serca. Obecnie prawie wszystkie szpitale w Polsce stosuj1 wypracowane przez nas metody. Du?y wp3yw mia3a na to wspó3praca polsko-amerykanska, któr1 rozpoczeliœmy na prze3omie lat szeœadziesi1tych i siedemdziesi1tych. Pó?niej w31czyliœmy sie do miedzynarodowych badan pod auspicjami Œwiatowej Organizacji Zdrowia. Prze3om lat siedemdziesi1tych wykaza3, ?e wiekszoœa chorych po przebytym zawale serca wraca3o do pracy w ci1gu pó3 roku. Rehabilitacja ma 3 wymiary: fizyczny, psychiczny i socjalny. Podstaw1 jest rehabilitacja fizyczna. Nie ma pacjenta kardiologicznego, dla którego nie mielibyœmy programu rehabilitacji. Dotyczy to równie? chorych z niewydolnoœci1 kr1?enia (20-30 lat temu by3a ona bezwzglednym przeciwskazaniem). Zniszczenie mieœnia sercowego po drugim czy którymœ z kolei zawale by3o tak du?e, ?e wyrównywaliœmy je do funkcjonowania w ograniczonych mo?liwoœciach, ale musieliœmy wyrobia u pacjenta motywacje psychiczn1, albowiem „Jest niehumanitarne - ratowaa komuœ ?ycie i nie ukazaa mu sensu tego ?ycia"; to g3eboko filozoficzna myœl wypowiedziana przez prof. Dege. Wytyczaj1c droge postepowania medycznego mówie na wstepie jaki musi bya udzia3 w3asny pacjenta w procesie zdrowienia. Musi on chciea zaakceptowaa fakt, ?e zaistnia3a choroba. Musi równie? ponieœa trud zmiany swoich dotychczasowych przyzwyczajen, aby zahamowaa rozwój choroby i utrwalia efekty leczenia. To daje sie osi1gn1a. 50 proc. chorych po przebytym zawale serca mo?e dobrze funkcjonowaa przez wiele lat bez koniecznoœci interwencji chirurgicznej. Wiemy, ?e nasze potrzeby w zakresie kardiologii interwencyjnej zaspokajane s1 jedynie w 15 - 20 proc. W 90 proc. mo?emy choremu przywrócia komfort ?ycia i samodzielnoœa funkcjonowania. Dajemy mu poczucie bezpieczenstwa, znajomoœa jego wydolnoœci fizycznej. Stymulujemy jego motywacje do zwalczania znanych czynników ryzyka. Ale nie jesteœmy w stanie zmienia, np. jego nawyków ?ywieniowych bez udzia3u jego samego oraz jego ?ony, tak jak nie przestaniemy za niego palia. Styl myœlenia pacjenta ma pewne wymiary spo3eczne. Nie jest tajemnic1 dla nas, lekarzy, ?e 50 proc. pobieraj1cych renty jest zdolna do podjecia czynnoœci uprzednio wykonywanych. Jednak nie wszystkich interesuje wczeœniejszy powrót do pracy. Dopiero w ci1gu ostatnich 2-3 lat dokona3 sie prze3om w ZUS-ie, zaœ w ub. r. resort zdrowia znalaz3 œrodki na uzupe3nienie wyposa?enia uzdrowisk i oœrodków rehabilitacji. W Warszawie rejestruje sie 5,5 - 6 tys. zawa3ów rocznie. Nasz szpital mo?e przyj1a w ci1gu roku 700-750 chorych. Stanowi to 10 - 15 proc. potrzebuj1cych. Do dnia dzisiejszego nie stworzono dla tak du?ej aglomeracji miejskiej, jak1 jest Warszawa, odpowiedniego zaplecza 3ó?kowego przystosowanego do przywracania chorym utraconej sprawnoœci. Rehabilitacja wymaga ci1g3oœci. Dla tych, którzy przeszli 2 etap leczenia w oœrodkach poszpitalnych, trzeba bedzie stworzya mo?liwoœa dalszej rehabilitacji ambulatoryjnej. Od strony programowej jesteœmy do tego przygotowani. W przysz3oœci oœrodki rehabilitacji kardiologicznej bed1 najprawdopodobniej wykorzystane dla osób z niewydolnoœci1 kr1?enia. Rocznie mamy w Polsce ok. 78 tys. nowych orzeczen z powodu chorób uk3adu kr1?enia. Stanowi to prawie 30-40 proc. wszystkich orzeczen rentowych. Dzisiaj jest lepiej bya u nas rencist1 ni? bezrobotnym, zarówno ze wzgledów spo3ecznych, jak i psychologicznych. Jednak?e na d3u?sz1 skale nie wytrzymamy tego ekonomicznie. Aktualnie 3ami1 sie systemy opieki socjalnej w panstwach tak bogatych, jak np. Niemcy czy Stany Zjednoczone. Do nas ludzie przychodz1 na miekkich kolanach. Wychodz1 z podniesionym czo3em. Pierwszenstwo maj1 pacjenci m3odsi. Stresy zawodowe i spo3eczne dotycz1 wszystkich. Kszta3towanie nawyku potrzeby aktywnoœci fizycznej trzeba zacz1a od dziecka, od szko3y. W rehabilitacji kardiologicznej niezbedne jest przestrzeganie 3 warunków: zaprzestanie palenia, zmniejszenie nadwagi, wdro?enie aktywnoœci fizycznej proporcjonalnej do wydolnoœci serca pacjenta. Chorzy s1 klasyfikowani do poszczególnych grup. Dominuje rehabilitacja na ergometrze, który daje mo?liwoœa bardzo precyzyjnego dawkowania obci1?en. Pacjent przebywa u nas do 4 tygodni. W tym wczesnym okresie rehabilitacji musi odbya 9-12 kontrolowanych treningów. Dalsze mo?e kontynuowaa w warunkach ambulatoryjnych. Aktualnie jesteœmy ukierunkowani na rehabilitacje pacjentów z chorob1 wiencow1 leczon1 zachowawczo lub operacyjnie. Me?czyŸni stanowi1 85 proc. kuracjuszy. Dy?ur lekarski trwa u nas 24 godziny. Mamy sale intensywnej opieki. W historii placówki mieliœmy ponad 150 ostrych interwencji kardiologicznych, kiedy opanowywaliœmy stany zagro?enia ?ycia. Wielu chorych musieliœmy odes3aa do leczenia szpitalnego. W Szpitalu Uzdrowiskowym Rehabilitacji Kardiologicznej w Konstancinie pacjenci mieszkaj1 w pokojach 2-osobowych (?eby jeden pilnowa3 drugiego). Wa?n1 role w procesie rehabilitacji, a wiec leczenia, pe3ni oddzia3ywanie psychologiczne na pacjentów. Zdaniem pani El?biety Tylki, szpitalnego psychologa, okres tego oddzia3ywania jest za krótki. - Dla wielu naszych pacjentów zawa3 jest pierwsz1 powa?n1 chorob1 w ich ?yciu. Ludzie ci, dostrzegaj1c czynniki zagro?enia u innych, sami nie zawsze mog1 podporz1dkowaa sie rygorom leczenia. Edukacja chorych po zawale prowadzona jest czestokroa od zera. Nasza rola nie jest wdzieczna, poniewa? mówimy pacjentowi o tym, jak szkodliwy tryb ?ycia prowadzi3. Ponad 95 proc. naszych chorych pali3o. Wiekszoœa spedza3a wolny czas w sposób bierny, zwykle przed telewizorem. Regu31 by3o przepracowywanie sie. Charakterystyczny jest typ cz3owieka, który o wszystko walczy, tote? zamiana w hierarchii jego celów ?yciowych pracy na zdrowie nie jest spraw1 prost1. Dawniej na zawa3 chorowali dyrektorzy i g3ówni ksiegowi. Obecnie choruj1 wszyscy. Najm3odszy nasz pacjent, zawodowy kierowca, mia3 24 lata. Pali3 60 papierosów dziennie. Naszych chorych namawiamy do zmiany zachowan. Mówimy: jeœli zabraknie zdrowia, nie zrealizuje pan swoich celów ?yciowych. W szpitalu prowadzona jest terapia grupowa i indywidualna. Rehabilitacja psychiczna chorych po zawale serca i operacji bypassów przebiega 31cznie z rehabilitacj1 medyczn1 i fizyczn1. Czesto zwi1zana jest z psychoterapi1 i psychoprofilaktyk1. Sk3ada sie na ni1 edukacja pacjentów dotycz1ca przyczyn choroby wiencowej, przebiegu procesu leczenia i w3asnego udzia3u pacjenta w procesie rehabilitacji. Staramy sie motywowaa pacjentów do wspó3dzia3ania z zespo3em lekarzy i rehabilitantów, jak równie? wyrabiaa w nich umiejetnoœa odpre?ania sie poprzez ró?ne formy treningów psychicznych. Kolejne, niezwykle istotne zagadnienia, to uczenie pacjenta wgl1du w siebie - poznania zwi1zków zachodz1cych pomiedzy sytuacjami a emocjami i ich czynnikami fizjologicznymi oraz odkrywanie przez niego nowych obszarów zainteresowan, upodoban, hobby. Jest to wa?ne, poniewa? zawa3owiec, to czestokroa cz3owiek, dla którego praca stanowi jedyne Ÿrod3o satysfakcji. Rezultatem tych dzia3an jest zmniejszenie leku i napiecia psychicznego, poprawa nastroju pacjenta, bardziej pozytywny obraz samego siebie. Pomaga to przywrócia sprawnoœa ?yciow1 oraz pozycje spo3eczn1 i rodzinn1. Efekty rehabilitacji sanatoryjnej (2 etapu),to: wyeliminowanie lub obni?enie emocji negatywnych (leku, depresji, gniewu), wytworzenie pozytywnego nastawienia do choroby, siebie samego, w3asnej pracy i celów ?yciowych oraz zmiana dotychczasowej filozofii ?yciowej, stylu ?ycia, a co za tym idzie aktywne zwalczanie czynników ryzyka nawrotu choroby. Czas oddzia3ywania tego etapu rehabilitacji jest stosunkowo krótki, dlatego zachodzi koniecznoœa dalszej rehabilitacji typu ambulatoryjnego, prowadzonej przez d3u?szy okres czasu (jak np. grupy modyfikacji zachowan przez okres 1 - 3 lat od zawa3u prowadzone w Instytucie Kardiologii w Aninie przez doc. dra Jana Tylke lub inne formy grup samopomocy zawi1zywane przez pacjentów, jak np. Fundacja Metalowych Serc, czy ta, tworzona przy ZOZ-ie sto3ecznej dzielnicy Wola). Dowodem na to jak wa?ne jest niewracanie do starych, z3ych nawyków s1 pacjenci, którzy prze?yli drugi zawa3 i trafili do naszego szpitala ponownie, poniewa? powrócili do z3ego stylu ?ycia, jaki by3 ich udzia3em, kiedy jeszcze uwa?ali sie za ludzi ca3kiem zdrowych. Niektórzy z nich nawet po zapa3ki jeŸdzili samochodem. Wyje?d?am z tej pieknie po3o?onej poœród drzew oazy w nadziei na dalsze, m1drzejsze ?ycie, ?egnaj1c mi3y personel i sympatycznych pacjentów. Moi trzej rozmówcy, którzy zechcieli opowiedziea nieco o sobie, panowie Antoni, Jacek i Andrzej stwierdzaj1, ?e po opuszczeniu szpitala bed1 musieli przyhamowaa troche z prac1.

Jolanta Or3owska