Na marginesie Kodeksu Etyki Lekarskiej

Artyku3 9: Lekarz mo?e podejmowaa leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta. Wyj1tki stanowi1 nag3e sytuacje, gdy doraŸna pomoc lekarska w formie porady mo?e bya udzielona wy31cznie na odleg3oœa. Wydaje mi sie, ?e artyku3 ten jest bardzo niefortunnie sformu3owany i, wbrew pozorom, zbyt dos3owna interpretacja tego zapisu nie przyniesie po?1danych efektów, a wrecz odwrotnie, mo?e nawet pogorszya jakoœa opieki nad chorym. W takim brzmieniu zapis ten jest anachronizmem i bezkrytycznie przepisanym 24 punktem „Socjalistycznych Zasad Etyczno-Deontologicznych Polskiego Lekarza". Czy taki wymóg jest odbiciem racjonalnego profesjonalizmu i czy w praktyce jest on przestrzegany? Jaki jest bowiem sens tworzya „papierowe paragrafy"? W obiegowym pojeciu szczytem niedba3oœci lekarza jest niezbadanie chorego. Wiekszoœa laików nie zdaje sobie jednak sprawy, jak wa?n1, ale zarazem ograniczon1 wiedze czerpie lekarz z badania przedmiotowego. Jako internista nie zamierzam podwa?aa znaczenia badania fizykalnego, ale staram sie znaleŸa odpowiednie dla niego miejsca na tle innych metod. W ocenie stanu chorego nale?y uwzglednia kompleksowo zarówno wywiad, badanie przedmiotowe jak i badania pomocnicze. Jeœli przez zbadanie chorego bedziemy rozumiea wy31cznie czynnoœa badania przedmiotowego, to wówczas uzmys3owimy sobie jak czesto lekarze nie przestrzegaj1 tego artyku3u. Czy tak sformu3owany zapis zawiera w sobie wywiad? Zbyt wielu pacjentów, niestety równie? i lekarzy, nie docenia roli wywiadu w diagnostyce. Ile? jest chorób, które rozpoznajemy wy31cznie w oparciu o wywiad i ile? decyzji dotycz1cych leczenia podejmuje sie tylko w oparciu o wywiad. Jak oceniaa prace psychiatry, który nie bada chorych przedmiotowo, ale ogranicza sw1 dzia3alnoœa do rozmowy z chorym? Czy zatem nie ma on prawa do stosowania leczenia? Nie umniejszaj1c roli badania przedmiotowego i nie wyolbrzymiaj1c roli badan dodatkowych, trzeba przypomniea jak czesto dziœ o rozpoznaniu i ocenie stopnia zaawansowania choroby decyduje analiza wyników badan dodatkowych. Osobiœcie, w leczeniu cukrzycy bardziej opiera3bym sie na wartoœci pomiarów dobowej glikemii, w zaburzeniach hormonalnych - na poziomach hormonów, w chorobach metabolicznych - na pomiarach lipidów, kwasu moczowego itd. Ka?dy dobrze wie, jak czesto w praktyce lekarskiej podstaw1 naszych dzia3an jest zdjecie radiologiczne, tomografia komputerowa, badanie ekg, usg, scyntygrafia czy histopatologia. Myœle, ?e w obowi1zkach jakie stawia sie lekarzom bardziej nale?a3oby po3o?ya nacisk na adekwatnoœa stosowanych metod w stosunku do potrzeb, a nie na jakieœ metody same w sobie. Nale?a3oby unowoczeœnia brzmienie artyku3u 9 pisz1c, ?e lekarz mo?e podj1a leczenie po uprzedniej ocenie aktualnego stanu chorego. Oczywiœcie wymaga to zwykle zbadania chorego, ale nie zawsze i nie tylko. Dziœ lekarz sprawdza sie nie tyle umiejetnoœci1 wypukania nadnerczy, ale bieg3oœci1 w sprawnym przetwarzaniu danych uzyskiwanych z licznych Ÿróde3, wiedz1 pozwalaj1c1 na celow1 realizacje planu badan doprowadzaj1cych do ustalenia rozpoznania oraz umiejetnoœci1 leczenia stwierdzonych patologii. Równie nieprzekonywaj1co brzmi okreœlenie sytuacji wyj1tkowych. Czesto bywa tak, ?e jest mo?liwa doraŸna pomoc lekarska, ale pacjent woli prosia o porade na odleg3oœa lekarza, który go dobrze zna i któremu ufa. Czy nale?y wówczas odmówia i odes3aa chorego do pogotowia lub rejonowej poradni? Czy lekarz nie powinien miea wiekszego marginesu swobody np. na porady telefoniczne w banalnych przypadkach? Na ca3ym œwiecie, ostatnio tak?e i u nas, leczy sie na odleg3oœa bez osobistego zbadania pacjenta. Przyk3adem tego jest monitorowanie ekg w domu pacjenta i podejmowanie na odleg3oœa decyzji dotycz1cej postepowania. Czy jest to nieetyczne? Zbyt rygorystyczne sformu3owania mog1 powodowaa niepotrzebne poczucie winy u m3odych, niedoœwiadczonych lekarzy, którzy w okresie epidemii grypy nie s1 w stanie wszystkich chorych os3uchaa. Czy nadmierne wymagania nie spowoduj1 zaniechania badan tak?e wówczas, gdy bedzie to niezbedne? Czy wreszcie odfetyszyzowaa znaczenie badania przedmiotowego w procesie diagnostycznym. Jest pewnym nadu?yciem ze strony lekarzy utrzymywanie pacjentów w przeœwiadczeniu, ?e badanie fizykalne ma rozstrzygaj1ce znaczenie dla podejmowanych dzia3an leczniczych. Wielu gorliwych lekarzy narusza intymnoœa chorego czesto tylko dla spe3nienia wymogu zbadania pacjenta. Badaj1 chorych nieuwa?nie i powierzchownie, wcale nie spodziewaj1c sie znaleŸa jakichkolwiek odchylen od normy, czyni1 to jedynie w poczuciu koniecznoœci spe3nienia wymogu. Czy jest to etyczne i profesjonalne postepowanie? Tak sformu3owany artyku3 kodeksu oraz spo3eczne oczekiwania oparte na gazetowych i obiegowych dyletanckich pogl1dach utrwalaj1 w œwiadomoœci pewnych lekarzy poczucie, ?e mog1 nie rozpoznaa choroby, mog1 Ÿle leczya chorego, ale nie mog1 go nie zbadaa fizykalnie. Pacjent nie jest w stanie ocenia trafnoœci dzia3an lekarza, ale patrzy uwa?nie na to czy zosta3 zbadany czy te? nie. Myœle, ?e trzeba nauczya spo3eczenstwo, a bya mo?e tak?e pewnych lekarzy, bardziej nowoczesnego spojrzenia na medycyne. Nale?y uœwiadamiaa chorym jakie jest znaczenie poszczególnych danych jakimi dysponuje lekarz, tak aby nie wyci1gali oni pochopnych wniosków na temat kompetencji lecz1cego lekarza w oparciu o powierzchowne, zewnetrzne akty zwykle nie maj1ce znaczenia praktycznego. Musimy aktywnie t3umaczya spo3eczenstwu i ka?demu choremu na czym opiera sie nasza sztuka i co jest istot1 naszych dzia3an. Nie wpisujmy jednak w Kodeks Etyki Lekarskiej zasad, których nie przestrzegamy w praktyce, gdy? ich zapis jest zbyt uproszczony, przestarza3y i niezgodny ze wspó3czesnymi zasadami sztuki.

Tadeusz Maria Zielonka